Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности

Фармакотерапия сердечной недостаточности – антагонисты альдостерона – ProfMedik Медицинский Портал

Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности

В 1960-1970-е годы альдостерон представлялся гормоном, который, выделяясь вследствие стимуляции коры надпочечников, усиливает ионобменные процессы в дистальных отделах почек. При этом усиливается реабсорбция натрия и водорода в обмен на магний и калий, выделяющиеся из организма.

Задержка натрия приводит к усилению отеков, а гипокалиемия приводит к желудочковым нарушениям ритма.

Учитывая сказанное, в ту пору было принято назначать спиронолактон, конкурентный антагонист альдостерона, в суточной дозе 120-200-300 мг в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками, для усиления их мочегонного действия и сбережения в организме магния и, особенно, калия.

В дальнейшем, однако, наступило охлаждение к этому препарату: с одной стороны, он вызывал ряд достаточно неприятных побочных действий (гинекомастию — у мужчин, нарушения менструального цикла — у женщин); с другой — появились новые калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен и др.) нестероидной структуры, лишенные таких свойств.

Главной же причиной угасания интереса к ингибиторам альдостерона стало то, что в клиническую практику были внедрены ИАПФ. Предполагалось, что они, блокируя синтез АН, в полной мере гарантируют и отсутствие гиперальдостеронемии. В этих условиях обращаться к применению спиронолактона представлялось нелогичным.

Время показало, что все это не совсем так, и последние 10 лет говорят о «ренессансе» спиронолактона.

Прежде всего, были открыты альдостероновые рецепторы в миокарде и сосудах. Хроническая активация миокардиальных рецепторов вызывает ремоделирование сердца с гипертрофией миокарда и избыточным синтезом коллагеновых волокон III типа.

При этом развитие миокардиального коллагенового матрикса под влиянием альдостерона происходит столь интенсивно, что он считается стержневым фактором фиброзирования миокарда. Представленные изменения усугубляют диастолическую, а затем и систолическую дисфункцию сердца, снижают выживаемость больных.

К тому же активация альдостероновых эндотелиальных рецепторов вызывает ремоделирование сосудов и увеличивает риск внезапной смерти аритмического или коронарного генеза.

Блокада ИАПФ секреции АН является неполной и неселективной. Контроль уровня альдостерона с помощью этих препаратов также оказался недостаточным. К тому же стимуляторами синтеза и секреции альдостерона оказался не только АН, но и многие другие вещества: β-адреномиметики, серотонин, β-эндорфин, эндотелии, АДГ, гистамин, кортикотропин и некоторые другие.

Специальные исследования показали, что на фоне лечения ИАПФ содержание альдостерона снижается только в течение первых 2 нед. Затем оно начинает повышаться и к концу 1 года терапии достигает исходного уровня.

Этот феномен получил название «ускользание» альдостерона из-под лекарственного контроля, в результате чего происходит задержка натрия, потеря калия и магния, накопление коллагена в миокарде, развитие левожелудоч- ковой недостаточности, истощение содержания норадреналина в сердечной мышце, усугубление эндотелиальной дисфункции, уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности. В связи с этим установленное наличие корреляции между продукцией альдостерона и смертностью больных ХСН вполне понятно.

Убедительно доказанная несостоятельность ИАПФ в регуляции уровня альдостерона побудила провести специальное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в котором большая группа больных в течение 3 лет получала параллельно с ИАПФ, диуретиками и СГ очень небольшую (в среднем 27 мг/сут) дозу спиронолактона. В итоге установлено достоверное увеличение выживаемости и замедление прогрессирования декомпенсации.

Недавно закончившееся исследование RALES, входе которого изучалась польза лечения больных СН спиролактонами, показало их бесспорную эффективность. Прием данных препаратов в суточной дозе от 25 до 50 мг способствовал снижению смертности от СН и снижение частоты внезапной смерти на 27 % по сравнению с контролем.

В настоящее время рекомендуют два режима терапии спиронолакгоном в дополнение к ИАПФ. При обострении явлений декомпенсации лечение альдактоном начинается с высоких доз (150—300 мг назначается однократно утром или в 2 приема) в комплексе с другими диуретиками на период 23 нед.

до достижения компенсации. В суточной дозе 25-50 мг этот препарат применяют при длительной терапии ХСН уже в качестве нейрогормонального модулятора, контролирующего уровень альдостерона.

При этом во всех случаях назначения спиролактонов следует помнить об опасности гиперкалиемии, проверяя содержание калия в крови.

Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются увеличение диуреза в пределах 20-25 %, уменьшение сухости во рту, жажды, исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта, стабильная концентрация калия и магния в плазме, несмотря на достижение положительного диуреза.

Метаанализ большого количества исследований показал, что смертность больных с ХСН снижается с 35 до 25 % при использовании ИАПФ и с 25 до 15 % в случае добавления β-адреноблокаторов к основной терапии. Проведенные недавно опыты доказали, что присоединение спиронолактона к стандартной терапии может еще больше снизить смертность этих пациентов.

Источник: //profmedik.ru/napravleniya/kardiologiya/serdechnaya-nedostatochnost/farmakoterapiya-serdechnoj-nedostatochnosti-antagonisty-aldosterona

Антагонисты альдостерона – спироналоктон при сердечной недостаточности. Лечение запущенной сердечной недостаточности

Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности

Антагонисты альдостерона — препараты, блокирующие действие альдостерона (например, спиронолактон).

Несмотря на то что их относят к калийсберегающим диуретикам, антагонисты альдостерона оказывают положительное действие независимо от своего влияния на баланс натрия.

ИАПФ могут временно снижать секрецию альдостерона, но при длительном их приеме наблюдается быстрое восстановление прежнего уровня альдостерона.

Прием антагонистов альдостерона показан пациентам с СН и IV или III (ранее класс IV) ФК со сниженной ФВ (< 35%), получающим стандартное лечение диуретиками, ИАПФ и бета-АБ.

Дозу антагониста альдостерона следует повышать до тех пор, пока она не сравняется с эффективными дозами в ходе клинических исследований.

Прием спиронолактона следует начинать с 12,5-25 мг/сут или 12,5-25 мг через день.

В ходе одного исследования эплеренон применяли после инфаркта миокарда в дозировке 25 мг/сут, повышая до 50 мг/сут.

Как было отмечено ранее, после начала приема антагонистов альдостерона дополнительный прием калия обычно прекращают, и пациентов следует предупредить о необходимости избегать продуктов с высоким содержанием калия.

Уровни калия и функцию почек следует контролировать через 3 сут, а затем через неделю после начала приема антагонистов альдостерона. Необходимость последующего контроля зависит от общей клинической стабильности функции почек и водного баланса (не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес).

проблема, связанная с приемом антагонистов альдостерона, заключается в развитии угрожающей жизни гиперкалиемии, которая чаще возникает у пациентов, принимающих калиевые добавки или имеющих ПИ.

Антагонисты альдостерона назначать не рекомендуется, если уровень Кр в сыворотке > 2,5 мг/дл, клиренс креатинина < 30 мл/мин, уровень калия в сыворотке > 5,5 мм/л. Ухудшение функции почек следует считать показанием для прекращения лечения антагонистами альдостерона из-за потенциального риска гиперкалиемии.

У 5-10% пациентов, принимающих спиронолактон, может развиться болезненная гинекомастия, в этом случае препарат следует заменить на эплеренон.

Лечение запущенной сердечной недостаточности

Как было отмечено ранее, сочетание ИАПФ (или БРА) с В-АБ должно быть стандартной базовой терапией для пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ.

Для пациентов с сохраняющимися симптомами или прогрессирующим ухудшением состояния, несмотря на оптимальное лечение с применением ИАПФ и В-АБ, следует рассматривать возможность дополнительного медикаментозного лечения или применения имплантируемых устройств.

Препараты, которые можно применять в качестве дополнительных: БРА (II-IV ФК NYHA), спиронолактон (III/IV ФК NYHA), сочетание ГИД/ИДН (II—IV ФК NYHA), дигиталис.

Оптимальный выбор дополнительной лекарственной терапии для улучшения клинического прогноза четко не определен. Таким образом, выбор специального препарата будет зависеть от клинических условий, включая функцию почек, концентрацию калия в сыворотке, АД и расовую принадлежность.

Тройная комбинация ИАПФ, БРА и антагониста альдостерона не рекомендуется из-за риска гииеркалиемии.

Дигоксин показан пациентам с симнтомной систолической дисфункцией ЛЖ, страдающим от сопутствующей фибрилляции предсердий и, возможно, пациентам с симптомами и признаками СН, получающим стандартное лечение, в т.ч. ИАПФ и В-АБ.

– Также рекомендуем “Сердечные гликозиды. Дигоксин в лечении сердечной недостаточности”

Оглавление темы “Лечение сердечной недостаточности”:
1. Осложнения приема ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина
2. Осложнения приема блокаторов рецепторов ангиотензина. Блокаторы бета-адренорецепторов
3. Метопролол при сердечной недостаточности. Карведилол при сердечной недостаточности
4. Буциндолол при сердечной недостаточности. Побочные эффекты бета-адреноблокаторов
5. Антагонисты альдостерона – спироналоктон при сердечной недостаточности. Лечение запущенной сердечной недостаточности
6. Сердечные гликозиды. Дигоксин в лечении сердечной недостаточности
7. Осложнения приема дигоксина. Лечение атеросклероза
8. Влияние расы на лечение сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность у пожилых и онкологических больных
9. Антикоагулянтная и антиаггрегантная терапия при сердечной недостаточности. Лечение аритмий сердца при СН
10. Ресинхронизация сердца при сердечной недостаточности. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при СН

Источник: //meduniver.com/Medical/cardiologia/1278.html

Антагонисты альдостерона: список препаратов, механизм действия

Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности

Антагонисты альдостерона – это препараты, назначаемые при многочисленных заболеваниях, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Перед применением следует ознакомиться с их списком, механизмом действия, показаниями, противопоказаниями, а также побочными эффектами.

Механизм действия, применение в медицине

Альдостерон – минералкортикоидный гормон, продуцируемый корой надпочечников. Присутствует в почках, толстом кишечнике, сосудах, головном мозге, сердце, жировой ткани.  Играет важную роль в минеральном обмене, преимущественно Na+, К+, воды.

Биологические функции альдостерона состоят в:

  • поддержании поглощения натрия, выведения ионов калия и водорода при мочеиспускании в дистальных почечных канальцах;
  • воздействии на внеклеточные обменные процессы, метаболизм воды.

Действия альдостерона приводят к увеличению объема циркулирующей крови, повышению системного артериального давления.

При гормональных нарушениях, приводящих к избыточной выработке альдостерона, происходит потеря калия и накопления натрия в плазме крове. Повышенное содержание натрия в организме удерживает воду в тканях, что провоцирует увеличение объема крови и повышение кровяного давления.

  Также возникают отеки, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гиперволемия, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, метаболические нарушения.

Кроме того, наблюдается повышенная жесткость артерий у пациентов с артериальной гипертонией.

Механизм действия антагонистов альдостерона основан на блокировке альдостероновых рецепторов, что повышает выведение из организма Na+, хлора и воды, тормозит экскрецию К+ и мочевины.

Блокаторы альдостерона – препараты, оказывающие диуретический, антигипертензивный, калийсберегающий эффект.

Назначаются при терапии:

  • высокого артериального давления;
  • сердечной недостаточности хронического характера;
  • цирроза печени;
  • нефротического синдрома;
  • гипокалиемии;
  • гиперальдостеронизма;
  • апноэ в период сна.

Лекарственные средства также способствуют устранению аритмии, тахикардии, фибрилляции, отеков.

Антагонисты альдостерона: показания и противопоказания

В список блокаторов альдостерона входят препараты с содержанием активных веществ: спиронолактона, эплеренона, канреноата калия. Лекарственные средства отличаются механизмом воздействия, при этом обладают одинаковым эффектом.

Спиронолактон

Спиронолактон – неселективное лекарственное средство, схожее со структурой прогестерона. Характеризуется 100%й биодоступностью, быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта.

Его максимальная концентрация наблюдается через 2-6 часов после применения. Промежуток времени, необходимый для снижения концентрации препарата в организме варьируется от 13 до 24 часов.

Диуретический эффект наблюдается на 2-5 сутки после начала терапии.

Спиронолактон является антагонистом андрогеновых рецепторов и агонистом прогестероновых, что может вызвать нарушение менструального цикла, гинекомастию у мужчин, гирсутизм, снижение либидо.

На основе, активного ингредиента спиронолактона производятся препараты под наименованиями: Спиронолактон, Верошпирон, Альдактон, Спирикс, Урактон.

При каких проблемах назначают препараты с содержанием спиронолактона:

  • первичном гиперальдостеронизме;
  • застойной сердечной недостаточности;
  • эссенциальной артериальной гипертензии;
  • циррозе печени (при отеках, асците);
  • гипокалиемии.

Применение препаратов запрещено при:

  • индивидуальной непереносимости к компонентам;
  • острой почечной недостаточности;
  • повешенной концентрации калия в организме;
  • гипонатриемии;
  • болезни Аддисона;
  • в первом триместре беременности.

Побочные эффекты, лечение спиронолактоном может вызвать:

  • артериальную гипотензию, аритмию, васкулит;
  • лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию;
  • головную боль, сонливость, головокружение, спутанность сознания;
  • изменение тембра голоса;
  • тошноту, рвоту, болевые ощущения в животе, диарею или запор, гастрит;
  • нарушение функции печени;
  • острую почечную недостаточность;
  • судороги;
  • гиперкалиемию, гипонатриемию и другие нарушения метаболизма;
  • гирсутизм;
  • кожные высыпания, алопецию, гиперемию;
  • нарушения в репродуктивной системе;
  • астению, повышенную утомляемости.

Эплеренон

Эплеренон – диуретик антагонист альдостерона, калийсберегающий диуретик. Характеризуется биодоступностью 69% и максимальной концентрацией примерно через два часа после перорального приема.

Селективное лекарственное средство не влияет на рецепторы половых гормонов и не провоцирует нарушение половой сферы, чем отличается от спиронолактона.

В перечень препаратов антагонистов альдостерона входят: Декриз, Инспра, Рениаль, Эплепрес, Эплеренон Стада, Эспиро, Эплетор.

Показания к применению, назначение препаратов оптимально при:

  • инфаркте миокарда;
  • хронической сердечной недостаточности;
  • артериальной гипертензии.

Прием лекарственных средств недопустим при:

  • индивидуальной непереносимости;
  • гиперкалиемии;
  • почечной и печеночной недостаточности;
  • лечении другими калийсберегающими препаратами или содержащими калий, сильными ингибиторами изофермента сyр3а4.

Использование данных препаратов может спровоцировать:

  • эозинофилию;
  • гиперкалиемию, дегидратацию, гипонатриемию;
  • бессонницу;
  • головокружение, обмороки, головные боли;
  • тахикардию, инфаркт миокарда;
  • сильное снижение артериального давления, тромбоз;
  • кашель;
  • диарею, запоры, тошноту, рвоту;
  • кожные высыпания, гипергидроз;
  • судороги, мышечные боли;
  • сбои в работе почек;
  • астению.

Беременным и кормящим женщинам применение данной группы лекарственных средств возможно при острой необходимости только с разрешения врача.

При длительном лечении антагонистами альдостерона необходимо  контролировать клинические и биохимические показатели организма для раннего выявления побочных эффектов.

Лекарства могут назначаться в качестве монотерапии или входить в схему лечения заболеваний. При этом следует исключить самолечение и применять их только после разрешения лечащего врача с учетом характеристик других используемых препаратов.

Последнее обновление: Январь 24, 2020

Источник: //sosudy.info/antagonisty-aldosterona

Мудрый Врач
Добавить комментарий