D димер при сердечной недостаточности

D-димер

D димер при сердечной недостаточности

Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина, D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

 

Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело.

D-димер – это белковая фракция, результат распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков (фибринолиза). D-димер считается достаточно информативным показателем тромбообразования, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба.

Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу 2 фактора: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы (варикоз, тромбофилия, легочная эмболия и т.д.).

Общие сведения

Нарушение целостности кровеносных сосудов обычно сопровождается кровотечением, для остановки которого необходим фибрин. Этот белок участвует в образовании кровяных сгустков (тромбов), а те, в свою очередь, закупоривают кровоточащие бреши.

Повышение концентрации фибрина в крови провоцирует образование большего, чем нужно, количества тромбов. Подобное состояние чревато развитием тромбоза вен и артерий.

Чтобы урегулировать процесс, в организме вырабатывается специальный фермент плазмин, который растворяет излишки фибрина. Результатом этой химической реакции является D-димер.

Его уровень должен быть прямо пропорционален степени интенсивности фибринолиза.

На образование D-димера могут повлиять следующие факторы:

  • объем растворяемого тромба;
  • период от начала заболевания до момента приема антикоагулянтов (D-димер на фоне лечения начинает снижаться);
  • назначение терапии тромболитиками (D-димер повышается).

У здорового человека концентрация D-димера стабильна (не выше 243 нг/мл). Повышение значений может отражать начало коагуляции. Также патологии этого процесса возможны при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, массовых ожогах, серьезных хирургических вмешательствах и пр.

D-димер повышается у беременных, пожилых людей, онкопациентов, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Хотя D-димер является важнейшим маркером тромбоза и связанных состояний, он только недавно стал входить в комплексный анализ крови – коагулогармму. А поскольку данный тест показателен на более чем 98%, то D-димер часто определяют в отделении экстренной помощи с целью исключения тромбоэмболии (острая закупорка сосудов тромбами) у «тяжелых» больных.

В процессе интерпретации результатов исследования анализируется не только концентрация D-димера в крови, но и его динамика, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать риск развития острых осложнений тромбоза.

Показания для анализа

Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.

Основными показаниями для анализа служат следующие:

  • Возраст старше 80 лет;
  • Общая диагностика тромботических состояний;
  • Диагностика связанных заболеваний:
    • ДВС-синдром;
    • тромбоз глубоких вен;
    • легочная тромбоэмболия;
    • нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
    • инфаркт и т.д.;
  • Осложнения при беременности:
  • Мониторинг эффективности консервативного лечения тромболитиками или антикоагулянтами;
  • Оценка риска повышенного тромбообразования в случае приема гормональных контрацептивов, заместительной терапии гормонами;

О необходимости проведения исследования могут свидетельствовать следующие симптомы:

Симптомы тромбоза глубоких вен: 

  • отек, боль и онемение в области одной или двух нижних конечностей, возрастающие при физической нагрузке;
  • бледность или синюшность кожных покровов в зоне тромбоза.

Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов

  • внезапно возникшая одышка,
  • затруднение дыхания,
  • кровохарканье,
  • сдавливание грудной клетки;
  • резкая боль в грудной клетке.

При беременности:

И другие симптомы: 

  • тахикардия, аритмия и боли в области сердца; 
  • кровотечения не ясной этиологии; 
  • сильные боли в мышцах и животе; 
  • нарушения мочеиспускания (сниженное мочеиспускание)и т.д. 
  • синюшность кожных покровов. 

Какой врач дает направление

Направляют на анализ и занимаются интерпретацией результатов теста следующие врачи: 

  • врач-флеболог,
  • гематолог,
  • кардиолог,
  • реаниматолог,
  • инфекционист
  • терапевт. 

Нормы D-димера

Стандартные референсные значения:

Общепринятая единица измерения – мкг FEU/мл

  • В норме D-димер не должен превышать 0,55 мкг FEU/мл.

Референсные значения при беременности:

Неделя беременностиРеференсные значения
До 13-й0 – 0,55 мкг FEU /мл
13-21-я0,2 – 1,4 мкг FEU /мл
21-29-я0,3 – 1,7 мкг FEU /мл
29-35-я0,3 – 3 мкг FEU /мл
Больше 35-й0,4 – 3,1 мкг FEU /мл

Нормы лаборатории Инвитро1
значения Инвитро несколько отличаются от стандартных, поскольку более современное оборудование этой лаборатории позволяет проводить замеры с большей точностью.

Единицей измерения в Инвитро является нг/мл.

  • Норма D-димера – менее 243 нг/мл.

Пороговые значения для беременных в Инвитро:

ТриместрD-димер, нг/мл
1-йдо 286
2-йдо 457
3-йдо 644

Примечание: если анализ демонстрирует резкое повышение уровня D-димера, то необходимо исключить значительное количество тромбов в кровотоке.

Такое состояние возникает при венозной тромбоэмболии (закупорка тромбами вен), ДВС-синдроме (тромбообразование в мелких сосудах).

Однако необходимо понимать, что тест на D-димер не позволяет определить местоположение тромбов, их размер и количество.

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Повышение значений

  • Наличие артериальных и венозных тромбов;
  • Острый воспалительный или инфекционный процесс;
  • Сепсис (тяжелое инфицирование организма);
  • Заболевания печени и почек;
  • Онкологические процессы;
  • Обширные гематомы (например, в результате падения, сдавливания и пр.).

Физиологическое увеличение концентрации D-димера:

  • нормальная беременность (умеренное повышение с 1-го триместра);
  • патологическая беременность (критический уровень показателя);
  • пожилой возраст (от 80 лет);
  • недавнее хирургическое вмешательство;
  • лечение тромболитиками.

Определение D-димера у беременных

Коагулограмма является обязательным скрининговым исследованием во время беременности (проводят каждый триместр).

В его рамках определяют D-димер, уровень которого варьируется в зависимости от сроков беременности и общего состояния здоровья женщины.

В случае повышения концентрации компонента в крови врач назначает контрольное УЗИ и внеплановые анализы крови (коагулограмму), чтобы отследить изменения в динамике.

На заметку: у беременных D-димер начинает повышаться на ранних сроках и к концу 3 триместра может превышать норму в 3-4 раза. В случае осложненной беременности (преэклампсия, гестоз, диабет, поражения почек и т.д.) его концентрация достигает критических значений.

Высокий D-димер у беременных может указывать на:

  • сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы);
  • гестоз (поздний токсикоз);
  • эклампсию и преэклампсию;
  • варикозное расширение вен;
  • патологии печени и почек;
  • развитие острого инфекционного процесса.

Все эти состояния опасны для здоровья будущей мамы и ребенка, поскольку могут вызвать серьезные осложнения: угрозу выкидыша, преждевременные роды, отслойку плаценты и т.д. Если D-димер при беременности превышает предельно допустимые нормы в течение длительного времени, то женщину госпитализируют в стационар, чтобы предотвратить развитие тромбоза.

Подготовка к анализу

  • Кровь на D-димер предпочтительно сдавать утром натощак, (последний прием пищи – накануне за 8-10часов),  перед анализом можно пить воду без газа. 
  • Также допустимо сдать кровь днем, но не ранее, чем через 4 часа после легкого приема пищи. 
  • За сутки до взятия крови необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, прием алкоголя. 
  • Не курить за 30 минут до исследования, в т.ч. электронные сигареты. 

Источники:

Подробнее о показателях свертываемости крови

Источник: //www.diagnos.ru/procedures/analysis/koagulogramma/d-dimer

Значение Д-димера в диагностике и прогнозе тромбоэмболических осложнений у кардиологических больных | ИД «Практика»

D димер при сердечной недостаточности

Распространенными и опасными осложнениями у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) являются тромбоэмболические осложнения (ТЭО), возникающие в артериальном и венозном руслах.

ТЭО нередко осложняют течение ССЗ у больных, госпитализированных в связи с обострением заболевания, а также после различных макро- и миниинвазивных вмешательств.

Среди ряда потенциально возможных маркеров активации свертывания крови особый интерес вызывает исследование уровня в плазме Д-димера — специфического продукта деградации поперечно-сшитого (стабилизированного) фибрина, входящего в состав тромба.

Диагностическое и прогностическое значение определения Д-димера часто носит противоречивый характер. В представленном обзоре авторы попытались представить известные достоинства и недостатки теста и найти общие для больных с коморбидными состояниями диагностические точки соприкосновения.

Significance of D-dimer in the diagnosis and prognosis of thromboembolic complications in cardiac patients 

Common and dangerous complications in patients with cardiovascular disease (CVD) are thromboembolic complications (TEC), arising in arterial and venous.

TEC often complicate the course of CVD in patients hospitalized due to exacerbation of the disease, as well as after various macro-and minimally invasive interventions.

Among the possible number of potential markers of activation of blood coagulation special interest is study of level plasma D-dimer — a specific degradation product of cross-linked (stabilized), fibrin, a component of the thrombus.

Diagnostic and prognostic value of determination of D-dimer is often controversial. In this review the authors have attempted to provide certain advantages and disadvantages of the test and find common for patients with comorbid conditions diagnostic point of contact.

Распространенными и опасными осложнениями у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) являются тромбоэмболические осложнения (ТЭО), возникающие в артериальном и в венозном русле. ТЭО нередко осложняют течение ССЗ у больных, госпитализированных в связи с обострением заболевания, а также после различных макро- и миниинвазивных вмешательств [1].

Формирование тромбов — естественный физиологичный процесс. В норме существует баланс между факторами, запускающими и подавляющими тромбообразование. Нарушение этого равновесия сопровождается патологическим тромбозом или кровотечением.

Поэтому современная диагностика сердечно-сосудистых проблем невозможна без одновременного тестирования риска тромбообразования.

Среди ряда потенциально возможных маркеров активации свертывания крови особый интерес вызывает исследование уровня в плазме Д-димера — специфического продукта деградации поперечно-сшитого (стабилизированного) фибрина, входящего в состав тромба.

Д-димеры образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков до растворимых фрагментов, высвобождающихся в кровь.

Определение Д-димера в крови позволяет судить об активности фибринолиза и интенсивности внутрисосудистой гемокоагуляции [2-4].

В клинической практике в ряду различных методов определения Д-димера широкое распространение получила технология микролатексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбодиметрия).

Суть метода заключается в том, что при добавлении плазмы пациента, содержащей Д-димер, к реагенту происходит увеличение оптической плотности реагента, представляющего собой взвесь микролатексных частиц, покрытых антителами против Д-димера.

Измеряемое увеличение оптической плотности в исследуемом образце пропорционально концентрации Д-димера, активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина [5].

На результаты теста оказывают влияние некоторые факторы, часто не учитываемые исследователями: малый размер тромба, искажение условий и сроков хранения образцов крови, снижении фибринолитической активности, дефицит тканевого активатора плазминогена или высокий уровня ингибитора активатора плазминогена.

Важным фактором, ограничивающим значимость определения Д-димера, являются: время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димера постепенно снижается. При длительности симптомов более 2 недель чувствительность Д-димера как маркера тромбоза глубоких вен (ТГВ) снижается [6].

Диагностическая ценность определения Д-димера изучалась многими исследователями. В исследовании BLSA (2010), в котором у 776 больных (средний возраст — 68±14 г.) был изучен уровень Д-димера и обнаружена ассоциация повышенной величины Д-димера с возрастом (p4 дней

  • Инфекция
  • Ожирение
  • Послеродовый период
  • (6 недель)

    Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)III. Расширенные вмешательства (гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)С.
    • Онкологические заболевания
    • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

    Таблица 2.

    Частота венозных тромбоэмболических осложнений (E. Salzman и J. Hirsh, 1982)

    СтепенирискаЧастота осложнений (по данным объективных тестов)
    Тромбоз вен голениТромбоз проксимальных* венСмертельная легочная эмболия
    Низкая

    Источник: //mfvt.ru/znachenie-d-dimera-v-diagnostike-i-prognoze-tromboembolicheskix-oslozhnenij-u-kardiologicheskix-bolnyx/

    D-димер что это анализ и норма повышение и предпосылки к нему

    D димер при сердечной недостаточности

    › Инфаркт

    09.12.2019

    Биохимические показатели крови меняются каждую секунду. Одни из них указывают на то, что все процессы в организме протекают нормально; другие же, в свою очередь, могут свидетельствовать о развитии тяжелого, порой даже жизнеугрожающего процесса. Одним из таких показателей является Д-димер.

    Что это такое?

    Следует разобраться, что же это за соединение. Под Д-димером понимают структуру, образующуюся в результате распада белка фибрина (основной белок, отвечающий за свертывание крови).

    В норме в крови его содержаться не должно (так как он образуется за счет распада молекулы фибрина).

    Свое название он получил из-за того, что при визуализации молекулы можно увидеть две объединенные D-субъединицы белка (а на латыни «димер» означает два одинаковых образования (обычно изомера), связанных между собой).

    Д-димер повышен в плазме крови из-за фибринолиза – процесса, направленного на разрушение фибриногена плазмы. Образуется он чаще всего в результате распада тромба. Изредка данная молекула может появляться в крови сама по себе (чаще всего под влиянием онкологического процесса). Кроме этого, если Д-димер повышен, причины для этого могут быть следующие:

    • патология печени;
    • некоторые специфические змеиные яды;
    • генетические мутации в печени.

    В некоторых случаях (а именно при атипичном течении коагулопатий – заболеваний, связанных с нарушением синтеза факторов свертываемости) может наблюдаться появление димера в плазме крови. Нередко он может образовываться и при беременности, а также при некоторых инфекционных заболеваниях.

    Показания к определению

    Если же врач назначил подобный анализ, это значит, что он заподозрил некое заболевание, и не стоит медлить с его проведением.

    Основными показаниями к определению концентрации Д-димера являются:

    • Ранняя диагностика тромботических состояний.
    • Диагностика тромбов глубоких вен конечностей (используется как дополнительный метод для исключения других диагнозов).
    • Тромбоэмболия легочной артерии.
    • Синдром внутрисосудистого свертывания крови (диссеменированное внутрисосудистое свертывание – ДВС-синдром).
    • Беременность, осложненная тяжелыми гестозами и отеками.
    • Контроль за назначением тромболитических средств.
    • Опухоли яичников и молочной железы (Д-димер повышен из-за чрезмерного действия эстрогенов).

    В некоторых случаях данный тест назначается при развившейся почечной и печеночной недостаточности, при инфаркте миокарда, тяжелых воспалительных заболеваниях. Обязательно определение данного показателя при терапии тканевым активатором плазминогена и при лечении коагулопатий.

    Тест на Д-димер

    Данный анализ появился в начале 90-х годов и до настоящего времени не утратил свою актуальность.

    Обычно данное исследование назначают в случае подозрения на тромбоз сосудов, но чаще всего данный анализ проводят при подозрении на ТЭЛА – тромбоэмболию легочной артерии. При данном состоянии Д-димер повышен всегда, а изменение его концентрации становится решающим фактором для постановки диагноза.

    Анализ проводится пациенту натощак (можно брать кровь для анализа не раннее чем через 4 часа после приема пищи); для исследования берется венозная кровь. Для предупреждения преждевременного свертывания к образцу добавляют цитрат натрия.

    После этого взятый образец центрифугируется, плазма крови отделяется от клеточных элементов, а полученный осадок анализируется в коагулометре. Исследование проводится при помощи иммуноанализа.

    На основании полученных результатов лаборантом или врачом диагностики выносится вердикт о наличии Д-димера и его количестве.

    Интерпретация результатов

    В норме Д-димер в плазме крови отсутствует. Исключение составляют только пожилые люди, обычно старше 80 лет, и беременные женщины.

    Однако обязательно следует задуматься: если повышен Д-димер, что это значит? Обычно, увеличение его концентрации в плазме является прямым доказательством развития тромбоза и последующего фибринолиза тромбов.

    Увеличение данного показателя свыше 600 сигнализирует о том, что следует немедленно начать тромболитическую терапию для предупреждения развития инфаркта легкого.

    Возможны случаи, когда тест на Д-димер отрицателен, а наличие клиники или жалобы пациента указывают на наличие тромбов. Такое возможно, но только в тех случаях, когда тромбы не слишком большие, при дефиците активатора плазминогена и при избытке его ингибитора, а также при неправильно проведенном анализе и использовании некачественных реактивов.

    Д-димер при беременности повышен (обычно повышается при нормальном ее течении под воздействием гормонов); может наблюдаться его увеличение после тяжелых внутриполостных операций.

    Изменение показателей белка при беременности

    Беременность – состояние одновременно и физиологическое, и патологическое. Физиологичность данного состояния определяется тем, что женский организм от природы запрограммирован на продолжение рода. Патологичность же состоит в том, что для приживления оплодотворенной яйцеклетки организм женщины вынужден создать состояние искусственного иммунодефицита.

    При беременности наблюдаются и изменения белкового состава крови. Может случиться и такое, что Д-димер при беременности повышен. Обычно это происходит в результате того, что под воздействием эстрогенов увеличивается синтез большинства белков крови, в том числе и Д-димера. Этого не стоит пугаться – состояние пройдет само по себе по мере разрешения беременности.

    Если же беременность осложняется гестозом, состояние женщины значительно ухудшается. При гестозе за счет повышения давления и отеков может нарушиться работа печени – основного места синтеза белков крови. В данном случае Д-димер повышен за счет органического процесса, и его большие концентрации требуют немедленного лечения.

    Лечение

    В некоторых случаях повышение Д-димера требует определенного врачебного вмешательства (исключение составляет неосложненная беременность и пожилой возраст пациента). Состояния либо купируются самостоятельно, либо подвергаются длительному наблюдению.

    Читать еще:  Порок сердца у новорожденных: причины и последствия

    В том случае, когда имеет место патологический процесс, а Д-димер повышен, лечение должно быть начато незамедлительно. Обычно оно проводится в отделении реанимации (в некоторых случаях – в специализированном кардиологическом стационаре).

    Если имеется подозрение на тромбоэмболию (одышка, кровохарканье, тяжесть и боль в груди), следует немедленно начинать тромболитическую терапию. В ход пойдут такие препараты, как «Стрептокиназа», «Альтеплаза», «Тенектоплаза».

    Если имеет место печеночная недостаточность, рекомендовано проводить диализ для своевременного удаления продуктов обмена.

    При опухолевых процессах (если они операбельны) уровень Д-димера придет к норме по мере подавления опухолевого роста (удаление опухоли либо химиотерапия).

    Что нужно знать, если рекомендовали анализ на д-димер

    Сворачивание крови – сложный процесс, назначение которого — защита живого организма от кровопотери. В случае повреждения кровеносного сосуда первичный тромб, сгусток крови, закрывающий повреждение образуется в среднем за 3 минуты.

    Тромб состоит из белка-полимера, который называется фибрин, и клеток крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Фибрин образуется из фибриногена, под действием вещества, называемого тромбин.

    Как только тромбин воздействует на фибриноген, растворенный в крови, тот превращается в нерастворимый фибрин.
    Фибрин сгущает кровь в месте повреждения, на него оседают тромбоциты и другие клетки.

    Через 10 минут тромб уплотняется – этот процесс называется ретракция. Кровотечение остановлено.

    Казалось бы, идеальный механизм. Но у каждого механизма могут быть неполадки. Иногда тромбы образуются в просвете неповрежденных сосудов. Если такой тромб попадет в артерии, циркуляция крови может быть нарушена. Нарушение циркуляции приведет к ишемии, отмиранию тканей. Именно так развивается тромбоэмболия, состояние, при котором тромбы попадают в артерии жизненно важных органов.

    Проблемы, которые вызывает тромбоэмболия

    Ежегодно тромбоэмболии уносят жизнь сотен тысяч людей. Если тромб попадает в сосуды головного мозга, возникает ишемический инсульт. Тромб в коронарных сосудах сердца становится причиной острого инфаркта. Тромбоэмболия легких приводит к острой дыхательной и сердечной недостаточности. Острое внимание к этим болезням обусловлено высокой летальностью.

    Когда тромб образован, сразу же запускается процесс, под названием фибринолиз. Этот процесс идет намного медленнее. Вещество под названием плазмин разрушает фибрин до обломков. Д-димер — продукт деградации фибрина и является одним из этих обломков. Следовательно, завышен д-димер будет при наличии в организме тромба.

    Нормальные значения д-димера

    У здорового человека уровень д-димера примерно постоянный и не превышает 500 нг/мл в крови. Определение его обычно входит в анализ под названием коагулограмма. Д-димер начали определять относительно недавно.

    Определение д-димера в крови широко применяется в отделении экстренной медицинской помощи.

    При поступлении пациента в тяжелом состоянии с подозрением на тромбоэмболию этот анализ помогает быстро определить, есть ли в организме тромбоз.

    Причины повышения уровня д-димера

    При некоторых состояниях возможно повышение д-димера без существующего тромба в организме. В таких случаях завышен д-димер будет из-за следующих состояний:

    • беременность;
    • старческий возраст;
    • онкологические болезни;
    • инфекции;
    • воспалительные заболевания;
    • болезни печени.

    При этих состояниях уровень д-димера повышен из-за активного фибринолиза. Одновременно с этим обычно при этих состояниях увеличивается риск тромбоза. Для правильной диагностики требуется проверить другие показатели.

    Д-димер больше полезен как маркер тромбоза. Кровь на д-димер сдается из вены. Если вам назначили этот анализ, врача беспокоит, насколько велика вероятность образования тромба. В рутинной практике этот анализ сдается при варикозе вен нижних конечностей, при беременности, при тромбофилии.

    Расшифровка анализов на д-димер

    Часто назначается анализ, состоящий из двух показателей: РФМК и д-димер. Если и показатель РФМК и д-димер повышен, считается, что высока вероятность образования тромба в сосудах.

    При беременности уровень д-димера может повышаться в несколько раз, это не считается патологией. Во время беременности активность свертывающей системы повышена, что и отображается анализом.

    Тем не менее, очень высокие уровни д-димера при беременности требуют повышенного внимания и лечения.

    Обычно это свидетельствует о начале гестоза или преэклампсии, осложнений беременности. Повышенные более чем в 5-6 раз уровни д-димера также определяются у беременных с болезнями почек или сахарным диабетом. Значительное повышение д-димера возможно в случае тяжелой патологии, называемой синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

    При этом во всех сосудах образуется огромное число микроскопических тромбов, которые забивают все мелкие сосуды в организме. Заболевание характеризуется высокой летальностью.

    Д димер. что это в анализе крови и что показывает

    Д димер отрицательный – если так записано в результатах вашего анализа крови, то вроде беспокоиться не нужно, но понимать, что вообще такое этот димер все же стоит. Это важный диагностический показатель, который стал активно применяться совсем уж недавно.

    Анализ д димер непосредственно связан с подозрениями на возможную легочную эмболию (ТЭЛА) или же тромбоз глубоких вен (ТГВ). Исходя из этой направленности можно сделать вывод о том, что Д димеры относятся к системе свертывания крови.

    Важно то, что достаточно простой по исполнению и менее инвазивный тест на d-димеры позволяет избежать сложностей диагностики при подозрении на ТГВ и ТЭЛА, выступая в качестве первичного исследования.

    Читать еще:  Описание признаков и симптомов болезни Альцгеймера

    Более того, существует возможность путем расчетов с применением данных анализа Д димера определить возможную клиническую вероятность заболевания ТЭЛА и ТГВ.

    Что такое Д димер в анализе крови

    • свёртывающую систему, обеспечивающую процесс тромбообразования;
    • противосвёртывающую, отвечающую за блокаду процесса образования тромба;
    • фибринолитическую, реализующую лизис фибрина, входящего в состав тромба.

    Все эти процессы направлены на обеспечение нормальной циркуляции крови (поддержание оптимальных реологических свойств), а также предотвращение или уменьшение кровопотери.

    Д-димер – это фрагменты белка фибриногена, образующиеся при лизисе кровяного сгустка под действием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков. Название “димер” показывает, что в соединение вошли два D фрагмента.

    Д-димеры в анализе крови появляются только в случае, если начинаются процессы внутрисосудистого образования и разрушения фибрина.

    Как появляется

    Система свёртывания крови активируется при повреждении сосудистой стенки. Этот процесс сопровождается созданием кровяных сгустков, состоящих из фибрина и тромбоцитов. Далее запускается процесс лизирования тромбов, сопровождающийся образованием Д-димеров.

    В норме, когда система гемостаза находится в покое, тромбы в сосудах не образуются. Поэтому, у здорового человека Д-димеры в крови отсутствуют. Их наличие свидетельствует о патологиях свертывающей системы.

    Как подготовиться к сдаче крови

    Фрагменты расщепления фибрина (Д-димеры) изучаются методом иммунотурбидиметрии. Материалом для исследования служит венозная кровь.

    Особенной подготовки сдача анализа не требует. Все рекомендации являются стандартными и общими для любого забора крови. То есть:

    • анализ сдаётся натощак;
    • за день до забора материала исключается курение, приём жирной пищи, крепкого чая и кофе, также необходимо избегать физического и эмоционального перенапряжения;
    • за два дня необходимо исключить приём спиртных напитков;
    • лечащий врач и сотрудники лаборатории должны быть уведомлены о принимаемых медикаментах (особенно это касается антикоагулянтов).

    Источник: //amt-market.ru/infarkt/d-dimer-chto-eto-analiz-i-norma-povyshenie-i-predposylki-k-nemu.html

    Д-димер: диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий

    D димер при сердечной недостаточности

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это  одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

    ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ.

    В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на  100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3).

    Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам – 500 случаев на 100000 населения, а к  75-84 годам – 1564 случаев на 100000 человек.

    Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности  сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).

    Вопрос диагностики  ТЭЛА актуален из-за  тяжести заболевания и  высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени  на диагностику.
    Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа – 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).

    Диагноз ТГВ и ТЭЛА устанавливается не только на основании клинических признаков, но и на основании объективных  данных, полученных с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является КТ ангиография легочных сосудов с контрастированием.  При диагностике ТГВ – ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование .

    Использование визуализационных методов имеет ряд существенных   ограничений. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также сниженная доступность в неотложных ситуациях,   потенциальный вред для здоровья пациентов, при использовании ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии .

    В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7).

    Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза.

    В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).

          Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9).

    Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10). Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации – и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).

    Рис.1 Образование и распад фибрина (10).

          Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты – Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры (3).

          Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).

    Д-димер – чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.  

    Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9).

    Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut-off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.

    Другие причины для увеличения Д-димера:

    • фибринолитическая терапия в предшествующие 7 дней,
    • травма или хирургия (в течение 4 недель после),
    • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС),
    • инфаркт миокарда,
    • атеросклероз,
    • сепсис,
    • тяжелые инфекции,
    • цирроз печени,
    • злокачественные опухоли,
    • беременность
    • пожилой возраст (старше 60 лет) (7).

    Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен  или ТЭЛА.  Основное диагностическое значение Д-димера – исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).

         Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).

    Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов.

    Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер – это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической   оценки вероятности развития ВТЭ.

    По мнению  экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов.

      При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или   Женевский алгоритм (5, 7), Таблицы 1 и 2.

    Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм – только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).

    Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).

    Клинический признак

    Баллы

    Активный рак (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)

    +1

    Плегия/парез, недавнее наложение гипса на нижние конечности

    +1

    Постельный режим > 3 суток или крупная операция в предыдущие 12 недель

    +1

    Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен

    +1

    Отек всей ноги

    +1

    Разница в отеке икр >3 см по сравнению с асимптоматической конечностью (измеренная на 10 см ниже большеберцовой бугристости)

    +1

    Отек с ямкой на больной ноге

    +1

    Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)

    +1

    ТГВ в анамнезе

    +1

    Другой диагноз как минимум столь же вероятен

    -2

    Клиническая вероятность (3 уровня)

    Низкая (~3%)

    2

    Клиническая вероятность (2 уровня)

    ТГВ маловероятен

    ≤1

    ТГВ вероятен

    ≥2

    Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА (5).

    Пересмотренный женевский алгоритм [

                               Шкала Уэллса

    Показатели

    Баллы

       Показатели

    Баллы

    Факторы риска

    Возраст старше 65 лет

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

    Операция или перелом в течение 1 мес.

    Злокачественная опухоль

    +1

    +3

    +2

    +2

    Факторы риска

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

    Операция или иммобилизация

    Рак

    +15

    +15

    +1

    Симптомы

    Боль в одной нижней конечности

    Кровохарканье

    +3

    +2

    Симптомы

    Кровохарканье

    +1

    Физические данные

    Частота сердечных сокращений

    75-94 в минуту

    ≥95 в минуту

    Боль в ноге при пальпации или односторонний отек

    +3

    +5

    +4

    Физические данные

    Частота сердечных сокращений

    >100 в минуту

    Признаки ТГВ

    +15

    +3

    Клиническая оценка

    Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА

    +3

    Клиническая вероятность

    Низкая

    Средняя

    Высокая

    Сумма

    0-3

    4-10

    ≥11

    Клиническая вероятность (3 уровня)

    Низкая

        Средняя

        Высокая                                                    

    Сумма

    0-1

    2-6

    ≥7

    Клиническая вероятность (2 уровня)

    ТЭЛА маловероятна                               0-4

    ТЭЛА вероятна                                        >4

    Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ

    Источник: //volynka.ru/Articles/Text/2303

    Мудрый Врач
    Добавить комментарий