Диф диагностика сердечной и дыхательной недостаточности

Дифференциальная диагностика

Диф диагностика сердечной и дыхательной недостаточности

Обструктивное поражение дыхательных путей (см. также гл. 202, 208). При­чина нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям может локализо­ваться на любом уровне: от экстраторакальных крупных до мельчайших ды­хательных путей, расположенных на периферии легких.

Обструкция крупных внегрудных дыхательных путей может развиться остро, как, например, при аспи­рации пищи или какого-либо инородного тела, а также при ангионевротическом отеке ой щели.

Косвенные признаки или утверждения свидетелей могут позволить врачу заподозрить аспирацию инородного тела, а указания на аллер­гию в анамнезе в сочетании с разбросанными по телу больного элементами сыпи в виде крапивницы подтверждают вероятность развития отека ой щели. Острые формы обструкции верхних дыхательных путей относятся к области не­отложной медицины.

Хронические формы обструкции, нарастающие постепенно, могут иметь место при опухолях или фиброзном стенозе вследствие трахеостомии или продленной интубации трахеи. Как при острой, так и при хронической об­струкции дыхательных путей кардинальным симптомом является одышка, а ха­рактерными признаками — стридор и втяжение надключичных областей при вдохе.

Обструкция внутригрудных дыхательных путей может возникнуть остро и затем рецидивировать или медленно прогрессировать, обостряясь при респира­торных инфекциях. Периодическая остро возникающая обструкция, сопровож­дающаяся свистящими хрипами, представляет собой типичную астму.

Хрониче­ский кашель с выделением мокроты типичен для хронического бронхита и брон­хоэктазов.

При хроническом бронхите длительное выделение мокроты наиболее часто сочетается с генерализованными грубыми хрипами, при бронхоэктазах хрипы выслушиваются в каком-то ограниченном участке легких.

Интеркуррентные инфекции приводят к усугублению кашля, увеличению количества выделяе­мой гнойной мокроты, усилению одышки. При этом больной может жаловаться на ночные пароксизмы одышки, сопровождающиеся свистящим дыханием. Ка­шель и отхаркивание мокроты облегчают состояние.

Многолетняя одышка при физическом напряжении, переходящая в одышку в покое, характерна для пациентов с обширной эмфиземой легких. Будучи парен­химатозным заболеванием по определению, эмфизема, как правило, сопровож­дается обструкцией дыхательных путей.

Диффузные паренхиматозные заболевания легких (см. также гл. 209). Эта категория включает целый ряд заболеваний от острой пневмонии до таких хро­нических поражений легких, как саркоидоз и различные формы пневмокониоза.

Данные анамнеза, физикального обследования и изменения, выявленные рентге­нологически, часто позволяют поставить диагноз. У таких больных часто отме­чается тахипноэ, а уровни Рсоа и Ро, артериальной крови ниже нормальных ве­личин. Физическая активность часто приводит к дальнейшему снижению Ро2.

Легочные объемы уменьшены; легкие становятся более, жестки ми, чем в норме, т. е. теряют эластичность.

Окклюзирующие заболевания сосудов легких (см. также гл. 211). Повтор­ные эпизоды одышки, возникающие в покое, часто встречаются при рецидивирующих эмболиях сосудов легких.

Наличие такого источника эмболии, как фле­бит нижней конечности или тазовых сплетений, во многом помогает врачу запо­дозрить этот диагноз.

При этом газовый состав артериальной крови практически всегда отклонен от нормы, в то время как легочные объемы, как правило, нор­мальны или лишь минимально изменены.

Заболевания грудной клетки или дыхательных мышц (см. также гл. 215). Физикальное обследование позволяет обнаружить такие нарушения, как тяже­лый кифосколиоз, воронкообразная грудная клетка или спондилит.

Хотя при каждой из этих деформаций грудной клетки можно наблюдать появление одыш­ки, как правило, только тяжелый кифосколиоз приводит к нарушению вентиля­ции легких, настолько выраженной, что развивается хроническое легочное сердце и дыхательная недостаточность.

Даже если при воронкообразной грудной клетке не нарушаются жизненная емкость и другие объемы легких, а также прохожде­ние воздуха по дыхательным путям, тем не менее всегда имеются признаки сдавления сердца смещенной кзади грудиной, что препятствует нормальному диастолическому заполнению желудочков, особенно при физической нагрузке, предъявляющей повышенные требования к кровообращению. Следовательно, при этом заболевании одышка может иметь определенный кардиогенный компонент.

Как слабость, так и паралич дыхательной мускулатуры могут привести к дыхательной недостаточности и одышке (см. гл. 215), однако чаще всего при­знаки и симптомы неврологических или мышечных расстройств при этом в боль­шей степени затрагивают другие системы организма.

Заболевания сердца. У пациентов с заболеванием сердца одышка при фи­зическом напряжении наиболее часто является следствием повышенного давле­ния в легочных капиллярах. Помимо таких редких заболеваний, как обструктивное поражение легочных вен (см. гл.

185), гипертензия в системе легочных ка­пилляров возникает в ответ на повышение давления в левом предсердии, которая в свою очередь может быть результатом нарушения функции левого желудочка (см. гл. 181, 182), уменьшения податливости левого желудочка и митрального стеноза. Повышение гидростатического давления в сосудистом русле легких при­водит к нарушению равновесия Старлинга (см.

раздел «Отек легких»), в резуль­тате чего происходит транссудация жидкости в интерстициальное пространство, уменьшается податливость легочной ткани, активируются юкстакапиллярные рецепторы, расположенные в альвеолярном интерстициальном пространстве.

При длительной легочной венозной гипертензии утолщается стенка сосудов лег­ких, пролиферируют периваскулярные клетки и фиброзная ткань, вызывая даль­нейшее уменьшение податливости легких. Накопление жидкости в интерстиции нарушает пространственные соотношения между сосудами и дыхательными пу­тями.

Сдавление мелких дыхательных путей сопровождается уменьшением их просвета, в результате чего повышается сопротивление дыхательных путей. Уменьшение податливости и повышение сопротивления дыхательных путей уве­личивают работу дыхания. Уменьшение дыхательного объема и компенсаторное увеличение частоты дыхания до определенной степени уравновешивают эти из­менения.

При тяжелых заболеваниях сердца, при которых обычно происходит повышение как легочного, так и системного венозного давления, может развить­ся гидроторакс, усугубляющий нарушения функции легких и усиливающий одыш­ку.

У больных с сердечной недостаточностью, с выраженным уменьшением сер­дечного выброса одышка может быть также обусловлена утомлением дыхатель­ной мускулатуры вследствие снижения ее перфузии. Этому также способствует метаболический ацидоз, являющийся характерным признаком тяжелой сердечной недостаточности. Наряду, с вышеуказанными факторами причиной одышки может быть тяжелая системная и церебральная аноксия, развивающаяся, например, при физической работе у пациентов с врожденными заболеваниями сердца и при наличии шунтов справа налево.

Поначалу одышка сердечного происхождения воспринима­ется больным, как чувство удушья, возникающее при повышении физической нагрузки, но затем, с течением времени, она прогрессирует, так что через не­сколько месяцев или лет чувство нехватки воздуха появляется уже в покое. В не­которых случаях первой жалобой пациента может быть непродуктивный кашель, возникающий в положении лежа, особенно в ночное время.

Ортoпноэ, т. е. одышка, развивающаяся в положении лежа, и пароксиз­мальная ночная одышка, т. е. приступы чувства нехватки воздуха, появляющие­ся обычно ночью и приводящие к пробуждению больного, считаются характер­ными признаками далеко зашедших форм сердечной недостаточности, при кото­рых повышено венозное и капиллярное давление в легких.

Эти формы одышки подробно обсуждаются в гл. 182. Ортопноэ является результатом перераспреде­ления гравитационных сил, когда больной занимает горизонтальное положение. Увеличение внутригрудного объема крови сопровождается повышением легочного венозного и капиллярного объема, что в свою очередь повышает объем закрытия (см. гл.

200) и уменьшает жизненную емкость легких. Дополнительным фактором, способствующим возникновению одышки в горизонтальном положении, является повышение уровня стояния диафрагмы, что приводит к уменьшению остаточного объема легких.

Одновременное уменьшение остаточного объема и объема закры­тия легких приводит к выраженному нарушению газообмена между альвеолами и капиллярами.

Пароксизмальная (ночная) одышка. Известное также под названием сердеч­ная астма, это состояние характеризуется тяжелыми приступами удушья, возни­кающими, как правило, ночью и приводящими к пробуждению больного.

При­ступ пароксизмальной одышки Может быть спровоцирован любым фактором, усугубляющим уже имеющийся застой в легких. В ночное время общий объем крови чаще всего увеличивается за счет реабсорбции отеков, чему способствует горизонтальное положение тела.

Происходящее перераспределение объема крови приводит к повышению внутригрудного объема крови, что и усугубляет застой­ные изменения в легких. Во сне человек может перенести достаточно массивное заполнение легких кровью.

Пробуждение наступает только в том случае, когда развиваются истинный отек легких или бронхоспазм, вызывающие у больного чувство удушья и тяжелое хрипящее дыхание.

Дыхание Чейна— Стокса. См. гл. 182.

Диагноз. Диагноз сердечной одышки ставится при выявлении у пациента при сборе анамнеза и физикальном обследовании заболевания сердца. Так, у больного в анамнезе могут быть указания на перенесенный инфаркт миокарда, при аускультации слышны III и IV тоны сердца, возможны признаки увеличения левого желудочка, набухание яремных вен шеи, периферические отеки.

Часто можно увидеть рентгенологические признаки сердечной недостаточности, интер­стициального отека легких, перераспределения сосудистого рисунка легких, на­копления жидкости в междолевых промежутках и плевральной полости.

Нередко встречается кардиомегалия, хотя общие размеры сердца могут оставаться в норме, в частности у пациентов, у которых одышка является результатом остро­го инфаркта миокарда или митрального стеноза. Левое предсердие расширяется обычно в более поздние сроки заболевания. Электрокардиографические данные (см. гл.

178) не всегда бывают специфичными для того или иного заболевания сердца и поэтому не могут однозначно указывать на кардиальное происхождение одышки. В то же время у больного с сердечной одышкой электрокардиограмма редко остается нормальной.

Дифференциальный диагноз между сердечной и легочной одышкой. У боль шинства больных с одышкой имеются очевидные клинические признаки заболе­вания сердца или легких. Одышка при хроническом обструктивном поражении легких, как правило, прогрессирует более постепенно, чем при заболеваниях сердца.

Исключением, конечно же, служат те случаи, когда обструктивное пора­жение легких осложняется инфекционным бронхитом, пневмонией, пневмоторак­сом или обострением астмы. Как и больные с кардиальной одышкой, больные с обструктивным поражением легких могут также просыпаться ночью с чувством нехватки воздуха, которое, однако, обычно вызвано накоплением мокроты.

Боль­ной испытывает облегчение после откашливаний.

Трудности при выяснении происхождения одышки могут еще больше воз­растать при наличии у больного заболевания, поражающего как сердце, так и легкие.

Больные с длительным анамнезом хронического бронхита или астмы, у которых развивается левожелудочковая недостаточность, нередко страдают от по­вторяющихся приступов бронхоспазмов и затруднения дыхания, осложняющихся эпизодами пароксизмальной ночной одышки и отека легких.

Подобное состояние, а именно сердечная астма, обычно возникает у больных с явной клинической картиной заболевания сердца. Острый приступ сердечной астмы отличается от обострения бронхиальной астмы наличием обильного потоотделения, разнока­либерных пузырчатых хрипов в дыхательных путях и более частым развитием цианоза.

У больных с неясной этиологией одышки желательно выполнить исследова­ние функции легких. В ряде случаев они помогают определить, чем вызвана . одышка: заболеванием сердца, легких, патологией грудной клетки или нервным возбуждением. В дополнение к обычным методам обследования кардиологиче­ских больных (см. гл.

176) определение фракции выброса в покое и во время физической нагрузки с помощью радиоизотопной вентрикулографии (см. гл. 179) позволяет провести дифференциальную диагностику одышки.

Фракция левого желудочка снижена при левожелудочковой недостаточности, в то время как ма­лые величины фракции выброса правого желудочка в покое и дальнейшее их снижение при физической нагрузке могут указывать на наличие тяжелого забо­левания легких.

Нормальные значения фракции выброса обоих желудочков как в покое, так и при физической нагрузке могут быть зарегистрированы в случае, если одышка является следствием беспокойства или симуляции. Внимательное наблюдение за пациентом,, выполняющим тест на тредмиле, часто помогает разо­браться в ситуации. В подобных обстоятельствах пациенты обычно жалуются на сильную нехватку воздуха, однако дыхание при этом не затруднено или абсо­лютно неритмично.

Невроз страха. Диагноз одышки при неврозе страха поставить бывает до­вольно трудно. Признаки и симптомы острой или хронической гипервентиляции не всегда позволяют провести грань между неврозом страха и другими заболева­ниями, например рецидивирующей эмболией сосудов легких.

Не менее сложная ситуация возникает, когда гипервентиляционный синдром сочетается с загрудин­ными болями и электрокардиографическими изменениями. Подобное сочетание обычно рассматривают как нейроциркуляторную астению (см. гл. 4).

При этом загрудинные боли, как правило, острые, кратковременные, не имеют постоянной локализации, а электрокардиографические изменения возникают наиболее часто во время реполяризации желудочков. Тем не менее периодически может быть зарегистрирована и эктопическая активность желудочков сердца.

Для того чтобы быть уверенным, что причиной одышки является действительно беспокойство, может потребоваться выполнение довольно многочисленных исследований функ­ции легких и сердца. Заподозрить психогенную природу одышки позволяют такие характерные признаки, как частые глубокие вдохи, а также своеобразный нерит­мичный тип дыхания. Часто при этом дыхание нормализуется во сне.

Источник: //studopedia.su/12_67233_differentsialnaya-diagnostika.html

Дифференциальная диагностика синдрома одышки

Диф диагностика сердечной и дыхательной недостаточности

Одной из наиболее частых жалоб пациентов, обратившихся за медицинской помощью к терапевту или врачу обшей практики, является одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха [1, с. 5].

Заболевания и состояния, сопровождающиеся одышкой, представлены значительной по количеству группой расстройств, среди которых имеются как угрожающие жизни состояния, такие как инфаркт миокарда, ТЭЛА, так и прогностически относительно «безопасные» расстройства, например, гипервентиляционный синдром.

Своевременное выявление достоверной причины одышки позволяет выбрать верную тактику лечения и дальнейшего ведения пациента, предотвратить возникновение осложнений [1, с. 12]. В данной статье представлены основные подходы к проведению дифференциальной диагностики синдрома одышки.

При анализе жалоб и сборе анамнеза необходимо внимательно выслушать описание ощущения одышки самим пациентом, уточнить скорость ее развития, выраженность при различном положении тела, зависимость ее интенсивности от внешних факторов (температура, влажность и т. д.). Одышка – это субъективное ощущение, поэтому объективная её оценка затруднена.

Тем не менее, возможно определение косвенных признаков одышки; среди них – учащение дыхания (тахипноэ), видимое вынужденное положение больного (платипноэ, ортопноэ), патологические типы дыхания.

Объективный осмотр, лабораторные и инструментальные данные дают дополнительные сведения о том, нарушения деятельности в какой из систем организма являются причиной одышки у данного пациента.

Одышка, как правило, обусловлена несоответствием между повышенной потребностью организма в кислороде и степенью нагрузки, выполняемой дыхательной мускулатурой, но ее возникновение возможно и при нормальном газообмене, в случае, когда имеет место патология собственно дыхательной мускулатуры [2,с. 292].

По патофизиологическому признаку все причины одышки разделяют на легочные и внелегочные. Легочные причины, в свою очередь, подразделяются на: вызванные обструктивной патологией (острые и хронические бронхообстуктивные заболевания, стеноз дыхательных путей различного генеза – опухоли, инородные тела и т. д.

), рестриктивной (процессы, сопровождающиеся легочной инфильтрацией, легочным фиброзом, ателектазы, резекция легкого), сосудистой патологией (тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, наличие внутрилегочных шунтов и др.).

К внелегочным причинам одышки относят внелегочную рестрикцию (при морбидном ожирении, параличе диафрагмы, нейромышечных заболеваниях, тяжелом кифосколиозе), заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, пороки клапанов) и ряд других причин, среди которых анемия, ацидоз различного генеза, поздние сроки беременности, нарушения дыхательной регуляции (гипервентиляционный синдром, альвеолярная гипервентиляция).

Одышка при заболеваниях легких имеет следующие особенности дифференциальной диагностики.

В клинической практике одышка чаще встречается при заболеваниях с обструктивным компонентом нарушения функции внешнего дыхания: он обусловлен увеличением сопротивления потоку воздуха при выдохе по причине спазма гладкой мускулатуры, отека стенки бронхов, наличия вязкого секрета.

Рестриктивный характер нарушений характеризуется уменьшением податливости легких в результате инфильтрации, отека, либо фиброзирования легкого.

Диагностировать выраженный бронхообструктивный синдром обычно не сложно, так как имеют место типичный анамнез и характерная аускультативная картина (рассеянные сухие хрипы, особенно выслушиваемые при форсировании выдоха). Сочетанная обструктивно-рестриктивная патология может сопровождаться довольно скудной аускультативной картиной. Определяющим моментом для определения типа нарушения дыхания является исследование функции внешнего дыхания (спирография) с обязательным бронходилатационным тестом, а в неясных случаях – проведение бодиплетизмографии [3, с. 459].

Одышка при хронической легочной патологии характеризуется усилением при нагрузках, а также отсутствием связи между одышкой и положением тела.

Исключение составляют ортопноэ у пациентов при тяжелом обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА), платипноэ (прогрессирование одышки в вертикальном положении) при наличии у пациента внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа налево, или же сброс крови справа налево как результат пульмонэктомии (вследствие открытия овального окна).

Одышка при заболеваниях сердца встречается не менее часто. Она относится к основным проявлениям как систолической, так и диастолической левожелудочковой недостаточности [2, с. 293].

Одышка, вызванная сердечной недостаточностью, усиливается в условиях физической нагрузки (но при тяжелой декомпенсации присутствует и в покое), а также в положении лежа, провоцируя «сердечную астму».

Декомпенсированная левожелудочковая недостаточность характеризуется признаками венозной гиперволемии (наличие влажных хрипов в легких, плеврального выпота, выбухания наружных яремных вен, периферических отеков).

Возникающий вследствие декомпенсации сердечной недостаточности отек стенки бронхов вызывает развитие бронхообструктивного синдрома с типичными клиническими признаками (сухие хрипы, нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу).

Известная из анамнеза патология сердца и признаки перегрузки объемом позволяют обозначить причиной одышки сердечную недостаточность без особых усилий.

Трудности представляет выявление сердечной недостаточности как причины одышки при отсутствии признаков перегрузки жидкостью, что особенно часто наблюдается при диастолической сердечной недостаточности. В таком случае может быть использовано определение уровня «мозгового» Na-уретического пептида (BNP) в крови. [3, с. 459]. При перегрузке миокарда желудочков объемом или давлением, его концентрация в крови пропорционально возрастает. Уровень BNP, превышающий 400 пг/мл говорит о сердечной причине одышки, а уровень BNP менее 100 пг/мл свидетельствует об её исключении. Но нужно помнить, что повышение BNP возможно и при повышении давления в правых камерах сердца, то есть при легочной гипертензии, хроническом легочном сердце, тромбоэмболии легочной артерии.

Представляет особую сложность дифференциальная диагностика одышки при сердечной недостаточности без выраженных признаков перегрузки (с сохраненной фракцией выброса) и одышки, как эквивалента стенокардии.

В данной ситуации следует обращать внимание на длительность одышки (длительная одышка характерна для сердечной недостаточности), данные нагрузочных проб, наличие или отсутствие эффекта от терапии петлевыми диуретиками.

Стоит отметить, что положительный эффект от приема нитроглицерина не может выступать в этом случае дифференциальным признаком, так как нитраты снижают выраженность одышки у обоих групп больных. [2, с. 294].

Нарушения сердечного ритма также могут являться причиной возникновения непродолжительной приступообразной одышки, например, наличие у пациента частой желудочковой экстрасистолии (бигеминии или тригеминии) при исходной брадикардии, или имеющиеся короткие параксизмы фибрилляции предсердий. В данном случае для достоверной диагностики и определения характера нарушений ритма, целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Несмотря на выше сказанное, в большинстве случаев при наличии правильно собранного анамнеза и проведенном обследовании дифференцировать «легочную» и «сердечную» форму одышки не представляет большой сложности. При наличии же сопутствующих заболеваний легких и сердца необходим более тщательный подход для определения ведущего механизма одышки.

К другим причинам одышки относятся анемия и тиреотоксикоз – состояния, характеризующиеся повышением сердечного выброса.

Одышка, учащенное дыхание наблюдаются при метаболическом ацидозе любого генеза (диабетический кетоацидоз, ацидоз в результате почечной недостаточности, ацидоз при отравлении салицилатами).

Увеличение уровня прогестерона в крови в третьем триместре беременности также способствует возникновению одышки при небольшой физической нагрузке.

Наличие выраженного кифосколиоза, плеврального выпота, патологии дыхательных мышц (в частности, диафрагмы) ведет к возникновению внелегочных рестриктивных нарушений, что также провоцирует одышку. Наконец, тревожные расстройства, неврозы и неврозоподобные состояния способны вызывать развитие гипервентиляционного синдрома, который характеризуется выраженными клиническими проявлениями.

Одышка является частой жалобой пациентов, вынужденных обратиться за медицинской помощью. Знание возможных причин одышки, тщательный анализ жалоб, внимательно собранный анамнез, применение дополнительных методов обследования в каждом конкретном случае позволяют достоверно выявить причину одышки, грамотно выбрать необходимую тактику ведения больного и добиться максимальных успехов в лечении.

Список литературы:

  1. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты. // Терапевтический архив.– 2005. – Т.77, № 3, С.5-14;
  2. Вёрткин А.Л, Тополянский А.В.  Одышка у пациента на амбулаторном приеме. // Русский медицинский журнал – 2017. – Т.25, № 17, С.290-295;
  3. Долецкий А.А., Щекочихин Д.Ю. Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике. // Русский медицинский журнал –2014. – Т.22, № 6, С.458-461.

Источник: //sibac.info/studconf/natur/lxxi/127080

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика острой дыхательной недостаточности

Диф диагностика сердечной и дыхательной недостаточности

  • – Тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития острой дыхательной недостаточности.
  • – При осмотре обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.
  • – Проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании.
  • – Лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом и кислотно-щелочное состояние.
  • – При рентгенографии легких выявляют поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

Дифференциальный диагноз.

Проводят с сердечной недостаточностью, при которой в анамнезе и при обследовании выявляются заболевания сердца. Сердечная недостаточность начинается с тахипноэ, которое более четко связано с физической нагрузкой и более стабильное, чаще сопровождается ощущением сердцебиения, аритмией.

Для аускультативной картины ДН характерны ослабление дыхания или сухие хрипы, а при сердечной недостаточности появляются влажные хрипы в задних и нижних отделах легких, причем их локализация изменяется от положения больного. При сердечной недостаточности быстрее возникают признаки застоя в системе малого и большого круга кровообращения.

Состояние больного с сердечной недостаточностью улучшается при применении сердечных гликозидов и мочегонных препаратов. Однако дыхательная и сердечная недостаточность обычно затрудняют друг друга, соответственно изменяя их картину и затрудняя диагностику.

ОДН наблюдается у больных с ИТШ. При этом развивается синдром шокового легкого, обусловленный нарушением микроциркуляции в связи с закупоркой легочных капилляров микротромбами, агрегатами клеток, жировыми и прочими эмболами, интерстициальным отеком, нарушением проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран.

Появляются одышка, кашель с мокротой, иногда с примесью крови, распространенный цианоз, который не исчезает даже при дыхании кислородом, резко выраженная артериальная гипоксемия. Рентгенологически выявляется интерстициальный отек в виде диффузной двусторонней инфильтрации.

Появляются признаки правожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности. Прогноз неблагоприятный.

Приступ бронхиальной астмы с резкими проявлениями ОДН может возникнуть у больных на фоне острого воспаления дыхательных путей. Он чаще начинается внезапно. Развивается резко выраженное удушье, дыхание нечастое с коротким вдохом и удлиненным выдохом. Свистящие, жужжащие хрипы слышны на расстоянии.

В момент приступа больной садится, фиксирует руки для облегчения работы вспомогательных мышц. Отмечается вздутие грудной клетки. В конце приступа выделяется вязкая мокрота. В стадии компенсации снижается РСО2, развивается респираторный алкалоз. По мере нарастания дыхательной недостаточности дыхание может не прослушиваться, развивается респираторный ацидоз.

По мере нарастания дыхательной недостаточности в связи с прогрессированием гипоксии наступает гипоксическая кома.

ОДН характерна для отравления фосфорорганическими соединениями. При этом отмечается специфический запах изо рта. Склеры гиперемированы, слезотечение. Больные жалуются на головную боль. Типичны гиперсаливация, сильно выраженная бронхорея (больной “тонет” в собственной мокроте).

Нарастают одышка, цианоз. В терминальной стадии – токсический отек легких, спутанность сознания. Симптомы дыхательной недостаточности протекают вначале на фоне брадикардии и артериальной гипертензии, а затем гипотензии, болей в желудке, тенезмов. Непроизвольная дефекация. Поражаются почки и печень.

Развивается кома.

Анализ газов артериальной крови позволяет получить точные количественные критерии адекватности легочного газообмена. Пункцию периферической артерии (лучевой, плечевой или бедренной) производят тонкой стерильной иглой с гепаринизированным шприцем при соблюдении всех правил асептики.

Хотя пункция артерии является относительно безопасной процедурой, все же необходимо учитывать возможные осложнения. К факторам риска относятся артериальная гипертензия, невыявленное локальное заболевание (атеросклероз, аневризма), геморрагический диатез, применение антикоагулянтов и компрессия артерии после пункции.

Одним из условий безопасности пункции является знание анатомии соответствующей области. Процедуре должна предшествовать пальпация артерии.

Чаще всего осложнения возникают при пункции бедренной артерии: дистальная окклюзия артерии из-за наличия атеросклеротических бляшек в месте пункции, кровотечение, распространяющееся в забрюшинное пространство, тромбоз сосуда в месте пункции и дистальная ишемия. Вероятность осложнений возрастает у больных с повышенным тромбообразованием и атеросклерозом. Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях.

Наименьшая частота осложнений отмечена при пункции лучевой артерии, поэтому предпочтительно ее использование. Перед пункцией производят дорсальное сгибание запястья (около 30°) и пальпацию лучевой артерии проксимально от места пункции.

У здорового молодого человека РаО2 равно 95 мм рт. ст. при SаO2 97,1 %. Расчет должных величин РаО2 у людей пожилого и старческого возраста возможен по формуле Лахмана:

РаО2 = 96,63 – (0,2833 х возраст).

Важнейший показатель адекватности легочной вентиляции – РаСО2. Если оно в пределах 36-44 мм рт. ст. (при норме 40 мм рт. ст., или 5,3 кПа), то это соответствует нормовентиляции. Возрастание РаСО2 свидетельствует о гиповентиляции, снижение – о гипервентиляции.

рН артериальной крови 7,4 (пределы нормальных колебаний 7,35-7,45), венозной крови 7,37 (пределы нормальных колебаний 7,32-7,42). Концентрация Н+ в артериальной крови в норме 40 нмоль-л-1.

Анализ газов венозной крови не может быть использован для оценки дыхательной функции легких. Он дает представление о соответствии между МОС и потреблением кислорода тканями.

“Артериализированная” капиллярная кровь может быть получена после предварительного согревания капиллярного ложа и активизации кровотока в соответствующей области (мочка уха, палец кисти, пятка). У больных с выраженными нарушениями газообмена и гемодинамики артериализированная кровь только приблизительно соответствует артериальной.

– Спинография – один из наиболее часто применяемых и простых методов исследования внешнего дыхания. С его помощью определяют и рассчитывают ряд вентиляционных параметров, статические и динамические величины, свидетельствующие о функциональной способности легких.

Нужно иметь в виду, что необходимость проведения манипуляции с больным ограничивает использование спирографии при обследовании больных с нарушениями сознания, ослабленных и находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), т.е. при оказании реанимационной помощи.

Определение VT ЖЕЛ и форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) может облегчить решение вопроса о показаниях к ИВЛ. Предложена модификация определения ЖЕЛ без контакта с больным, что значительно расширяет область применения теста.

С помощью спирографии можно достаточно просто установить потребление кислорода как при самостоятельном дыхании, так и при ИВЛ. Эти данные могут быть использованы для суждения об уровне кислородного режима.

Если определена артериовенозная разность по кислороду (a-v) DO2 то данные о потреблении кислорода (VO2) могут быть применены для расчета МОС (метод Фика): МОС=VO2/(a-v) DO2, где VО 2, мл-мин-1, (a-v) QDO2, мл-л.

Величина DO2 позволяет рассчитывать такие важнейшие показатели дыхания, как Va, физиологическое мертвое пространство (VDphys) и отношение мертвого пространства к дыхательному объему (VD/VT), если известны РаСО2 и РСО2 выдыхаемого воздуха (РEСО2).

VA вычисляют как разность D и VT, умноженную на частоту дыхания. VT и VE могут быть измерены с помощью вентилометра. Расчет объемов легких требует приведения к условиям BTPS.

ОФВ 1 – важный показатель функции легких. В норме он составляет 1200 мл, или 83 % ЖЕЛ, за 2 с – 94 %, за 3 с – 97 %. Снижение ОФВ 1 указывает на ухудшение альвеолярной вентиляции и увеличение мертвого пространства, что наблюдается при обструкции мелких бронхов и бронхиол. Отношение ОВФ 1 к ЖЕЛ, выраженное в процентах, называется индексом Тиффно.

Определение остаточного объема (RV) и ФОЕ легких, а также объема закрытия возможно путем регистрации кривых вымывания инертных газов (азот, гелий) из легких.

Регионарные функции лучше всего выявляются при радиоизотопном исследовании легких и реопульмонографии, однако на практике эти методы не находят широкого применения.

Более перспективны экспресс-методы, использование масс-спектрометров, позволяющих определить во вдыхаемом и выдыхаемом газе одновременно различные компоненты дыхательных смесей – О2, СО2, N2, He и т.д. Прямое определение РAО2 возможно с помощью газоанализаторов типа ММГ-7.

В расчетах используют данные, полученные при исследовании газа в конце выдоха. При ИВЛ РAО 2 определяют с помощью тонкого полиэтиленового катетера, который вводят до уровня бифуркации трахеи через интубационную или трахеотомическую трубку. Увеличение (А-а) РO2 при шунтах легко выявить при дыхании смесями с высокой FiO2.

Указанные параметры вентиляции и газообмена очень часто не позволяют оценить дыхательную функцию легких и другие взаимозависимые системы. Расчет параметров кислородтранспортной системы невозможен без динамического определения МОС и сердечного индекса (СИ), содержания кислорода в артериальной и венозной крови.

Поскольку функция легких во многом зависит от состояния водного баланса, проводят динамическое исследование водных секторов, коллоидно-осмотического давления плазмы, центрального венозного давления (ЦВД). У больных с сердечной недостаточностью измеряют давление в легочной артерии. Строго учитывают количество вводимой и выделяемой жидкости.

Немаловажное значение имеют показатели реологических свойств и состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Источник: //studwood.ru/1694936/meditsina/diagnosticheskie_kriterii_differentsialnaya_diagnostika_ostroy_dyhatelnoy_nedostatochnosti

Мудрый Врач
Добавить комментарий