Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

Хсн диагноз формулировка

Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

Классификация хронической сердечной недостаточности

В нашей стране используются две клинические классификации хронической СН, которые существенно дополняют друг друга. Одна из них, созданная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко при участии Г.Ф.

 Ланга и утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935 г.), основана на функционально-морфологических принципах оценки динамики клинических проявлений сердечной декомпенсации (табл.1).

Классификация приведена с современными дополнениями, рекомендованными Н.М. Мухарлямовым, Л.И. Ольбинской и др.

Таблица 1

Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. (с современными дополнениями)

СтадияПериодКлинико-морфологическая характеристика
I стадия(начальная)В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке
Период А(стадия Iа) Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ
Период Б(стадия Iб) Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке — одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется
II стадияНарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое
Период А(стадия IIа) Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения)
Период Б(стадия IIб) Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения)
III стадияВыраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей
Период А(стадия IIIа) Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом и др.). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов
Период Б(стадия IIIб) Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Хотя классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики бивентрикулярной (тотальной) хронической СН, она не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности, например, декомпенсированного легочного сердца.

Функциональная классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных хронической СН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (табл. 2). 

Таблица 2

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.

Функциональный класс (ФК)Ограничение физической активности и клинические проявления
I ФК Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения
II ФК Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы
III ФК Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п.
IV ФК Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке
ЗапомнитеСтадии хронической СН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в известной степени (хотя и далеко не полностью) соответствуют четырем функциональным классам по классификации NYHA:ХСН Iа стадии — I ФК по NYHA;ХСН Iб стадии — II ФК по NYHA;ХСН IIа стадии — III ФК по NYHA;ХСН IIб–III стадии — IV ФК по NYHA.

Формулируя диагноз хронической СН, целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. При этом следует указывать стадию хронической СН по Н.Д. Стражеско и В.Х.

Василенко, а в скобках — функциональный класс СН по NYHA, отражающий функциональные возможности данного пациента.

Обе классификации достаточно просты в работе, поскольку основаны на оценке клинических признаков СН.

Источник: www.invalidnost.com

Источник: //onlinevideouroki.ru/hsn-diagnoz-formulirovka/

Хроническая сердечная недостаточность

Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

Постановка диагноза хроническойсердечной недостаточности (ХСН)возможна при наличиидвух ключевыхкритериев(табл. 1).

Таблица 1

Определение хсн

1Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке)
2Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое)
3Положительный ответ на терапию ХСН

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2обязательно во всех случаях. (Национальныеклинические рекомендации ВНОК, 2010).

Опорными точками в постановке диагнозаХСН являются:

1. Характерные симптомы СН или жалобыбольного.

2. Данные физикального обследования(осмотр, пальпация, аускультация) иликлинические признаки.

3. Данные объективных (инструментальных)методов обследования (табл. 2).

Значимость симптомов

Таблица 2Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
I. Симптомы (жалобы)II. Клинические признакиIII. Объективные признаки дисфункции сердца
  • Одышка (от незначительной до удушья)
  • Быстрая утомляемость
  • Сердцебиение
  • Кашель
  • Ортопноэ
  • Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки
  • Периферические отеки
  • Тахикардия (>90–100 уд / мин)
  • Набухшие яремные вены
  • Гепатомегалия
  • Ритм галопа (S3)
  • Кардиомегалия
  • ЭКГ, рентгенография грудной клетки
  • Систолическая дисфункция

(↓ сократимости)

  • Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ)
  • Гиперактивность МНУП
ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочкаМНУП – мозговой натрийуретический пептидS3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клиническиерекомендации ВНОК, 2010.

Классификация и оценка тяжести хсн

Стадии ХСНФункциональные классы ХСН
I ст.Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодина­мика не нарушена. Скрытая сер­дечная недостаточность. Бес­симптомная дисфункция ЛЖ.IФКОграничение физической активности от­сутствуют: привычная физическая актив­ность не сопровождается быстрой утом­ляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопро­вождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II А ст.Клинически выраженная ста­дия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодина­мики в одном из кругов крово­обращения, выраженные уме­ренно. Адаптивное ремоделиро­вание сердца и сосудов.IIФКНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутст­вуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одыш­кой или сердцебиением.
II Вст.Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выражен­ные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирова­ние сердца и сосудов.IIIФКЗаметное ограничение физической актив­ности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интен­сивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст.Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необ­ратимые) структурные измене­ния органов-мишеней (сердца, легких, сосудов головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.IVФКНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дис­комфорта; симптомы сердечной недоста­точности присутствуют в покое и усили­ваются при минимальной физической ак­тивности.

Примечание. Национальные клиническиерекомендации ВНОК, 2010.

Стадии ХСН и функциональные классы ХСН,могут быть различными.

(пример: ХСН IIА ст.,IIФК; ХСНIIIст.,IVФК.)

Пример формулировки диагноза:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения,IIIФК. ХСНIIА,IIIФК.

Соседние файлы в папке внутренние

Источник: //studfile.net/preview/6036683/page:16/

Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

Аортальный клапан ΔP, мм рт. ст.

Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда (2014). [I20.8] Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, декомпенсация.Ds: Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (140 мс), ХСН с низкой ФВ (32%), III ФК, IIБ ст. [I42.0]Ds: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4. [I11.0] Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA ст, анемия умеренная. Постоянная фибрилляция предсердий. Сопутствующий Ds: Кашель, ассоциированный с эналаприлом.Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22] Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь.• Интервенционные вмешательства • Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство). • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). • Комбинированные устройства (СРТ-Д).• Стимуляторы барорецепторов (Barostim Neo).• Хирургия • Коррекция митральной недостаточности. • Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).• Трансплантация сердца.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Структура и примеры формулировок диагнозов

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ХСН I стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIБ стадии (II ФК)

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2 типа, легкая форма, компенсация. Риск 3 (высокий). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Риск 4 (очень высокий). ХСН I стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 3, риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз от дд/мм/гг. ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз от … г. ХСН IIА стадии (II ФК). Остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового крообращения от … г.

Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, ремиссия. Вторичная ренопаренхиматозная АГ 2 степени, риск 3 (высокий). ХСН 0 стадии.

Диффузный токсический зоб, гипертиреоз. Симптоматическая АГ 2 степени, риск 3 (высокий). ХСН I стадии (I ФК).

Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН 0 стадии.

Стабильные формы ИБС

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (. г). Хроническая аневризма левого желудочка. Недостаточность митрального клапана II степени (ишемическая). Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН III стадии (IV ФК). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, субкомпенсация. ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: аорто-коронарное шунтирование от … г. ХСН II А стадии (II ФК).

Нестабильные формы ИБС

ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность класс I по Killip.

ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Риск 3 балла по системе TIMI. Острая сердечная недостаточность класс I по Killip.

ИБС: нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, постинфарктный кардиосклероз ( . г). ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: нестабильная (впервые возникшая) стенокардия. ХСН I стадии (II ФК).

ИБС: острый Q-инфаркт миокарда, передне-перегородочный от дд/мм/гг., тип 1, риск 8 баллов по системе TIMI. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Острая сердечная недостаточность, класc IV по Killip. Отек легких. Кардиогенный шок.

ИБС: острый не Q-инфаркт миокарда, задне-диафрагмальный дд/мм/гг., тип 2, риск 5 баллов по системе TIMI. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Острая сердечная недостаточность, класc II по Killip.

ИБС: рецидивирующий не Q-инфаркт миокарда, передне-боковой, от дд/мм/гг., тип 4б, риск 10 баллов по системе TIMI. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, купированная ЭИТ …г. Острая сердечная недостаточность, класс III по Killip.

ИБС: заживающий Q-инфаркт миокарда, передний, от дд/мм/гг., тип 1. Частая желудочковая экстрасистолия. Острая сердечная недостаточность, класс I по Killip.

Хроническая ревматическая болезнь сердца

Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально – аортальный порок: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия 3 степени, стеноз устья аорты 1 степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. ХСН IIА стадии (III ФК).

Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок (умеренный стеноз, незначительная регургитация). Легочная гипертензия 1 степени. ХСН IIБ стадии (III ФК).

Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. Протезирование митрального клапана (протез Мединж – 23) от . г. ХСН IIА стадии (II ФК).

Неревматические пороки сердца

Кальцинированный аортальный стеноз тяжелой степени, степень кальциноза II. Синкопальные состояния. ХСН 0 стадии.

Кальцинированный аортальный стеноз умеренной степени. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ХСН I стадии (III ФК).

Синдром Элерса — Данло. Пролапс митрального клапана 2 степени. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).

Недостаточность аортального клапана умеренной степени (перенесенный инфекционный эндокардит от … г.). ХСН 0 стадии.

Инфекционный эндокардит, подострый, первичный, вызванный Strept. Viridans, с поражением митрального клапана, недостаточность митрального клапана 3 степени, ХСН IIА стадии (II ФК). Острый гломерулонефрит. ХПН I стадии.

Инфекционный эндокардит, подострый, вторичный с поражением аортального клапана, врожденный двустворчатый аортальный клапан, недостаточность аортального клапана 2 степени. ХСН I стадии (I ФК).

Инфекционный эндокардит, подострый, вторичный, с поражением митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. ХСН IIА стадии (II ФК).

Грипп. Острый очаговый миокардит, легкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН 0 стадии.

Острый диффузный миокардит, неуточненной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от …. ХСН IIА стадии (III ФК).

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. ХСН IIА стадии (III ФК).

Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения II ФК, желудочковая экстрасистолия. ХСН I стадии (II ФК).

Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия. ХСН IIБ стадии (III ФК).

Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора от … г. ХСН 0 стадии.

Фибрилляция/трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолия.

Фибрилляция предсердий, персистирующая, тахисистолия.

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, пароксизм от дд/мм/гг., купированный ЭИТ.

Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, нормосистолия. ХСН I стадии (II ФК).

Трепетание предсердий, правильная форма (2:1), пароксизм от дд/мм/гг.

Трепетание предсердий, неправильная форма, персистирующая.

Желудочковые нарушения ритма

ИБС: постинфарктный кардиосклероз (. г.). Желудочковая экстрасистолия, политопная (класс III по Lown). ХСН IIА стадии (III ФК).

Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).

ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (… г.). АВ-блокада II степени (Мобитц I). ХСН IIБ стадии (III ФК).

Постановка диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН)возможна при наличиидвух ключевых критериев(табл. 1).

Примеры формулировки диагноза. 1. ИБС Постинфарктный кардиосклероз

Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

1. ИБС Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия ПА.

ФКЗ.

2. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митрально-аортальный норок. Хроническая

сердечная недостаточность. Стадия I. ФК2.

3. Дилатационная ккардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия III. ФК4.

Дифференциальную диагностикуприходится проводить лишь на ранних стадиях

заболевания, при наличии функционального класса не выше второго. В этих случаях следует исключить

другие причины одышки и утомляемости, прежде всего ХОБЛ, неврогенную одышку, одышку при

анемиях. При правильном подходе к диагностическому алгоритму диагноз ХСН не вызывает затруднений.

Лечениехронической сердечной недостаточности должно начинаться как можно раньше,

желательно до появления отчетливых клинических симптомов. В этом случае создаются реальные

возможности для замедления темпов прогрессирования заболевания и восстановления работоспособности

больных.

Исходя из сказанного, можно определить следующие цели, которые стоят перед врачом при

общении с пациентом страдающим ХСН:

• Увеличение продолжительности жизни

• Улучшение или сохранение качества жизни за счет:

– устранения клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности (одышка,

отеки, снижение работоспособности);

– устранения побочных эффектов лечения;

– уменьшения частоты развития основных осложнений.

Из принципов рациональной терапии больных с сердечной недостаточностью следует, прежде

всего, выделить воздействие на этиологические факторы развития ХСН. Так своевременное

протезирование клапана при пороке сердца, осуществление реваскуляризации у больного с ИБС способно

существенно затормозить темпы декомпенсации.

Вторым принципом служит дифференщровапный подход к лечению. Необходимо учитывать

характер дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), наличие сопутствующих состояний.

Так при нарушениях ритма сердца показана антиаритмическая терапия, а при наклонности к

тромбоэмболиям – назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Следует учитывать индивидуальные реакции организма, переносимость тех или иных

препаратов, частоту ритма.

Можно выделить три основные группы подходов к терапии ХСН:

1. Диетотерапия.

2. Немедикаментозное лечение.

3. Медикаментозная терапия.

Диетабольных хронической сердечной недостаточностью должна быть калорийной, легко

усвояемой. Обязательное условие заключается в ограничении употребления поваренной соли. Суточное ее

количество при I ФК не должно превышать 3 г, а при П-Ш ФК колебаться в пределах 1,2-1,8 г/сутки. При

тяжелой сердечной недостаточности IV ФК количество употребляемой поваренной соли ограничивается

менее 1 г/сутки. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной

должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Указанным параметрам

соответствует стол № 10 по Певзнеру.

Общие рекомендации по немедикаментозному лечению хронической сердечной

недостаточности состоят в прекращении курения, резкое ограничение в употреблении спиртных напитков.

Несмотря на доказанность антитеросклеротического эффекта малых доз алкоголя его

употребление«больными ХСН нежелательно из-за токсического воздействия на печень и миокард, развития

тахикардии и сосудосуживающего действия с последующим увеличением постнагрузки.

Длительное время полагали, что больным с хронической сердечной недостаточностью

противопоказаны любые виды физической активности. Считалось, что ограничение нагрузки на больное

сердце позволит использовать его резервы в течение более длительного времени и тем самым увеличит

продолжительность жизни. Положение изменилось после доказательства роли периферических

гемодинамических нарушений в патогенезе ХСН. Было показано, что дозированные физические нагрузки

способствуют нормализации функциональных резервов скелетной мускулатуры, снижают

нейрогуморальную активацию, нормализуют вариабельности сердечного ритма. Кроме того, это

существенно повышает качество жизни пациентов.

Можно предложить следующий распорядок дня пациента с ХСН. При 1-П ФК он мало

отличается от такового у здоровых лиц и требует снижения дневной физической активности на 3-4 часа при

45-минутных динамических физических упражнениях. При III ФК дневная полноценная активность

ограничивается до 6-8 часов, необходим дневной сон в течение 1-2 часов. Общая продолжительность

физических нагрузок составляет 30 мин. У пациентов с IV ФК полноценная активность снижается до 1-2

часов в сутки, однако и им показаны динамические упражнения в течение 10-15 мин.

Подбор физических нагрузок осуществляется по результатам теста с 6-минутной ходьбой,

который проводится после стабилизации состояния больного.

При результатах 100-150 м рекомендованы дыхательные упражнения и упражнения сидя. В

случае если за шесть минут пациент способен пройти 150-300 м рекомендуется режим малых нагрузок по

специальной программе, эквивалентный суммарной ходьбе в течение недели на 10 км. Если же результаты

теста превышают 300 м, то возможны комбинированные нагрузки.

При осуществлении медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

следует выделить три его основные составляющие:

1) повышение сократимости миокарда;

2) устранение задержки натрия и воды;

3) уменьшение пред – и постнагрузки.

В настоящее время для лекарственной терапии сердечной недостаточности применяют

следующие основные группы препаратов:

• Сердечные гликозиды

• Мочегонные (диуретики)

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

• β-Адреноблокаторы

• Антагонисты альдостерона

Сердечные гликозиды по праву занимают в этом списке первое место. Их роль была определена

в 1775 г. после публикации английского кардиолога и ботаника W. Withering, о применении наперстянки

для лечения отеков сердечного происхождения. Хотя с того времени взгляды на терапию сердечной

недостаточности претерпели существенное изменение дигиталис до настоящего времени остается

ключевым препаратом в терапии ХСН.

В настоящее время из этой группы препаратов применяют только дигоксин в суточной

поддерживающей дозе 0,125-0,375 мг. Следует сказать, что никакой насыщающей дозы не требуется.

Препарат показан при наличии мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений (в том

числе при бессимптомной дисфункции левого желудочка), а также при синусовом ритме у больных HI-IV

ФК в комбинации с диуретиками.

Мочегонные препараты (диуретики) показаны лишь больным с хронической сердечной

недостаточностью, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в

организме. Как уже отмечалось, одним из ранних проявлений этого служит прибавка в весе. Поэтому всем

больным с сердечной недостаточностью необходимо осуществлять ежедневное взвешивание, а при

отечном синдроме контролировать объем выпиваемой и выделяемой жидкости. Из диуретиков в настоящее

время применяют гид-рохлортиазид, фуросемид, индапамид.

Тактика применения диуретиков при ХСН состоит в следующем. В течение 3-5 дней

осуществляют устранение избыточно накопленной жидкости назначением больших доз мочегонных для

достижения форсированного диуреза с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на

800-1000 мл/сутки. Снижение массы тела должно составлять 0,75-1 кг/сутки. Затем переходят к

поддерживающей фазе, в течение которой осуществляется стабилизация жидкостного баланса организма.

Количество выпитой жидкости при этом не должно превышать количество мочи. Оптимально диурез

должен быть на 200 мл больше. Поддерживающие дозировки составляют для гидрохлортиазида 12,5-25 мг,

фуросемида 20 мг, индапамида 2,5 мг (Равел СР, «KRKA»). В насыщающую фазу дозы увеличиваются

вдвое.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента впервые появились в клинической

практике в середине 70-х годов и за прошедшие 30 лет завоевали ведущую позицию в лечении хронической

сердечной недостаточности. Они были названы «краеугольным камнем лечения ХСН» (Е. Braunwald, 1991)

и «золотым стандартом терапии» (J. Cohn, 1998). М. Packer (1995) по праву охарактеризовал последний

период в лечении ХСН как «эру ингибиторов АПФ». Эти препараты показаны всем больным с хронической

сердечной недостаточностью независимо от стадии и функционального класса. Противопоказанием может

быть лишь истинная непереносимость ингибиторов АПФ, однако, учитывая, что в настоящее время

насчитывается несколько десятков этих препаратов, возможности врачей в подборе оптимального из них

достаточно велики.

Ингибиторы АПФ разделяют на короткодействующие, кратность приема которых составляет 3-

4 раза в сутки (каптоприл), средней продолжительности, назначаемые дважды в сутки (эналаприл; Энап,

«KRKA»), и пролонгированные препараты однократного приема: рамиприл (Хартил, «Egis»), фозиноприл,

периндоприл (Престариум, «Servier»), лизиноприл.

Для исключения возможности стартовой гипотонии препараты назначают в малых дозах с

постепенным повышением до поддерживающих. В идеале они должны применяться в максимально

переносимых дозировках не вызывающих гипотонии. Ниже приведены дозы основных ингибиторов АПФ в

порядке стартовая — поддерживающая — максимальная:

1. Каптоприл (6,25 мг — 25-50 мг — 150 мг);

2. Эналаприл (2,5 мг — 10 мг — 40 мг);

3. Рамиприл (1,25 мг 10 мг — 20 мг);

4. Фозиноприл(2,5 мг —20 мг — 40 мг);

5. Периндоприл (2 мг — 4 мг — 8 мг);

6. Лизиноприл (2,5 мг — 10 мг — 20 мг).

Блокаторы β – адренорецепторов в течение длительного времени считались

противопоказанными вследствие снижения сократительной способности миокарда и развития гипотонии.

Их реабилитация началась после доказательства роли нейрогуморальной активации в патогенезе ХСН. В

настоящее время доказана эффективность трех препаратов этой группы: карведилола, метопролола и

бисопролола.

Терапию β – адреноблокаторами начинают только после достижения компенсации, после

подбора дозы ингибиторов АПФ. Стартовые дозы составляют 1/8 средней терапевтической дозы: для

карведилола – 3,125 мг (Кориол, «KRKA»), бисопролола – 1,25 мг, метопролола – 12,5 мг (Эгилок-ретард

«Egis»). Затем производят постепенное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели).

В эти же сроки возможны задержка жидкости и прогресси-рование симптомов ХСН, что может

потребовать коррекции доз мочегонных. Суточная поддерживающая доза составляет для карведилола – 25

мг дважды в сутки, бисопролола – до 10 мг, метопролола-до 150 мг.

Единственный на сегодняшний день антагонист алъдостерона спиронолактон (верошпирон)

издавна применялся для лечения сердечной недостаточности в качестве вспомогательного

калийсберегающего диуретика. Однако его способность блокировать альдостероновые рецепторы вывела

его в качестве препарата основной группы в качестве нейрогуморального модулятора. Сейчас малые дозы

спиронолактона (12,5-25 мг/сутки) показаны больным, получающим стандартную терапию с выраженными

клиническими симптомами ХСН вследствие снижения систолической функции ЛЖ (ФВ < 40%).

Таким образом, в настоящее время из пяти групп основных препаратов, применяемых для

лечения ХСН, три (ингибиторы АПФ, β – блокаторы, антагонисты альдостерона) могут считаться чистыми

нейрогуморальными модуляторами.

Профилактика хронической сердечной недостаточности должна исходить из положений

сердечнососудистого континуума. Прежде всего, необходима борьба с факторами риска основных

сердечнососудистых заболеваний, а также своевременное лечение самих этих заболеваний. Если же

патогенетическая цепь формирования декомпенсации уже запущена, то следует в максимальной мере

оттянуть время появления отчетливых симптомов. Этому может способствовать раннее выявление

бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЭхоКГ-исследование), раннее начало лечения.

Существенная роль принадлежит обучению больных, что позволяет повысить эффективность лечения и не

допустить развития острой декомпенсации, являющейся основной причиной госпитализации и уменьшения

продолжительности жизни.

Источник: //studopedia.su/1_1644_primeri-formulirovki-diagnoza.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий