Какие нпвс можно при сердечной недостаточности

Нпвс и сердечно-сосудистая система: осложнения и их профилактика

Какие нпвс можно при сердечной недостаточности
Более 20% человек на земном шаре регулярно принимают НПВС при хроническом болевом синдроме воспалительного происхождения.

Практически каждый человек при возникновении острой боли, лихорадочном процессе эпизодически прибегал к таблетке, обладающей противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим действием.

Препараты находятся в широком ассортименте на аптечных прилавках и реализуются без рецепта врача, чем иной раз злоупотребляют пациенты: принимают НПВС чаще, чем следовало или в более высоких дозах, забывая о том, что эти лекарства далеко не безобидны и обладают побочными эффектами.

Одним их нежелательных эффектов при приёме НПВС является возникновение кардиоваскулярной патологии. Препараты данной группы способны вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и провоцировать возникновение артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, тромбоэмболий различных локализаций.

Классификация возможных осложнений

Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы при приёме НПВС встречаются не так часто, как нежелательные реакции ЖКТ, однако имеют такое же весомое социальное и медицинское значение: кардиоваскулярные осложнения могут приводить к инвалидизации или даже гибели пациента.

Наиболее часто они встречаются у лиц в пожилом возрасте, а также у пациентов с отягощённым анамнезом, имеющих АГ и/или ИБС, проявления ХСН.

Выделяют три разновидности нежелательных реакций со стороны сердца и сосудов, которые могут возникать на фоне приёма НПВС:

  • возникновение или прогрессирование АГ;
  • развитие тромбоэмболий;
  • декомпенсация ХСН.

Возникновение или прогрессирование АГ

По данным проводимых клинических исследований частота возникновения или прогрессирования АГ у пациентов, принимающих НПВС, составляет 5-7%. Понимая механизм воздействия нестероидных препаратов на организм, можно объяснить причины дестабилизации кровяного давления.

Артериальное давление в организме имеет почечную регуляцию.

Тонус кровеносных сосудов, выделение специфических веществ, чувствительность к ним рецепторов сосудистой стенки обеспечивает активность специфической системы – ренин-ангиотензиноген-альдостероновой или РААС.

Почечная регуляция АГ происходит за счёт активности ЦОГ-2. Простагландины, которые вырабатываются при участии фермента ЦОГ-2 взаимодействуют с РААС и обеспечивают нормальную почечную регуляцию АД, благодаря чему его цифры поддерживаются в норме.

При приёме НПВС происходит уменьшение выработки ЦОГ-2, а значит снижается количество простагландинов, взаимодействующих с веществами РААС, происходит разлад в механизмах регуляции кровяного давления:

  • уменьшается выведение ионов натрия;
  • снижается скорость клубочковой фильтрации;
  • увеличивается чувствительность рецепторов сосудистой стенки к веществам, обеспечивающим их тонус;
  • снижается синтез простагландинов Е2 и I2, которые обладают сосудорасширяющим действием.

Повышенная концентрация ионов натрия формирует задержку жидкости в организме, что вызывает увеличение объёма циркулирующей крови. Чрезмерное сужение сосудов и увеличение ОЦК способствует повышению артериального давления.

Прогипертензивное действие оказывают как неселективные, так и селективные НПВС: и те и другие препараты снижают выработку ЦОГ-2.Проводимые клинические испытания доказали, что наиболее негативное влияние на повышение кровяного давления оказывают селективные НПВС из группы «коксибов»: рофекоксиб и эторикоксиб. А меньше всего дестабилизируют АГ препараты Напроксен и Целекоксиб.

Не пропустите:  Преднизолон при ревматоидном артрите

Кроме непосредственного влияния на цифры АД, НПВС способны уменьшать терапевтическую активность гипотензивных препаратов: высокая дозировка ибупрофена, средние дозы индометацина, пироксикама снижают эффективность бета-блокаторов, иАПФ, мочегонных средств, но практически не влияют на терапевтическое действие гипотензивных таблеток из группы антагонистов кальция.

Развитие тромбоэмболий

Тромбоэмболические осложнения чрезвычайно опасны, поскольку формирование тромбов может приводить к развитию острых кардиоваскулярных осложнений – инфаркта миокарда,  инсульта, приводить к летальному исходу от коронарной недостаточности.

В здоровом организме между выработкой ЦОГ-1 и ЦОГ-2 существует некий баланс. Именно он позволяет регулировать синтез простагландинов и других биологически активных веществ, поддерживающих реологические свойства крови в норме.

В тромбоцитах находится ЦОГ-1. Этот фермент способствует превращению арахидоновой кислоты в  тромбоксан А2, обладающий сосудосуживающим действием и агрегационным — способствующим образованию тромбов.

В противовес тромбоксану в организме имеется вещество – простациклин, он вырабатывается при содействии фермента ЦОГ-1, который содержит внутренняя выстилка сосудов. Простациклин уменьшает слипание тромбоцитов, расширяет сосуды.

В норме выработка тромбоксана и простациклина примерно одинакова, что и обеспечивает текучесть крови и препятствует формированию тромбов.

Но при приеме как неселективных, так и селективных НПВС снижается количество фермента ЦОГ-2, а значит, уменьшается продукция простациклина. Это приводит к тому, что эффекты тромбоксана – агрегация тромбоцитов и спазм сосудов, реализуются в большей мере, чем следовало бы. Это приводит к повышенному риску тромбообразования.

По результатом проводимых исследований среди лиц, непрерывно принимающих НПВС в течение от полугода до года, риск осложнений, связанный с тромбообразованием, составил 1-2%. Особенно велик риск развития таких осложнений у пациентов с имеющимися проявлениями ИБС, либо у уже перенёсших инфаркт миокарда.

Если ранее врачи предполагали, что снизить риск тромбоэмболий у таких категорий пациентов можно параллельно назначая низкие дозы аспирина, то на сегодняшний день эти данные противоречивы.

  Доказано, что совместное назначение индометацина и аспирина не уменьшает риск развития инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, которые принимали только индометацин. Однако одновременный приём  аспирина и рофекоксиба, мелоксикама снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда.

Следует помнить о высоком риске развития кровотечений при совместном приеме НПВС и низких доз аспирина, поэтому к их назначению следует подходить весьма осторожно.

Декомпенсация ХСН

У некоторых пациентов, страдающих ХСН, приём НПВП способен вызывать ухудшение её течения — декомпенсацию.

Прежде всего, это связано с задержкой натрия и воды в организме, повышением сосудистого тонуса на фоне приема нестероидных средств.

Чаще декомпенсация ХСН развивается у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, патологией со стороны почек, а также у лиц, имеющих сахарный диабет. Риск прогрессирования сердечной недостаточности выше при назначении высоких доз НПВС.

Доказано, что с большей частотой декомпенсацию провоцируют неселективные НПВП, а также рофекоксиб.

Не пропустите:  Все что нужно знать о ревматоидном артрите

Какие НПВП реже вызывают нежелательные реакции со стороны ССС?

Для изучения и выявления наиболее безопасных НПВП, вызывающих меньший процент осложнений со стороны сердца и сосудов, проводились  многочисленные клинические испытания.

Наиболее безопасными НПВС, в меньшей степени вызывающими кардиоваскулярные осложнения, являются Напроксен и Целекоксиб.

В исследовании принимали участие более 100 000 пациентов. Изучалась безопасность для ССС как селективных (Целекоксиба, Эторикоксиба, Рофекоксиба), так и неселективных (Напроксена, Диклофенака, Ибупрофена). Лекарства оценивались по частоте, с которой они способны провоцировать эпизоды возникновения инфарктов, инсультов и вызывать смерть от кардиоваскулярных причин.

Напроксен признан самым безопасным в отношении нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой  системы. Второе место по безопасности занял Целекоксиб.

Профилактика сердечно-сосудистых  осложнений и применение НПВП

Пациентам, имеющим в анамнезе проблемы со стороны сердца и сосудов (АГ, ИБС, ХСН) следует уяснить, что самостоятельное назначение НПВС и бесконтрольное их употребление может стоить им жизни.

Если таким пациентам необходимо принимать НПВС, то делать это необходимо исключительно под врачебным контролем, заручившись предварительной консультацией специалиста.

Шкала SCORE

На сегодняшний день разработана специальная шкала SCORE, которая позволяет оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний у каждого конкретного пациента.

Данной шкалой пользуются врачи, перед решением назначить НПВП для длительного применения,  при этом тщательно собирая анамнез, учитывая данные лабораторных исследований каждого пациента, уровень его холестерина, наследственность, пол и возраст, вредные привычки.

Шкала SCORE позволяет определить, какова вероятность смерти у каждого конкретного пациента от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших десяти лет. Если вероятность составляет менее 1% — риск низкий. От 1 до 4% — умеренный, 5-10% составляет высокий риск, более 10% – крайне высокий.

Если в анамнезе у пациента перенесённый инфаркт миокарда, инсульт, имеется сердечная недостаточность выше 2 по шкале NYHA, то риск осложнений оценивается как крайне высокий и не требует никаких дополнительных подсчётов.

Медикаментозная профилактика

Данная профилактика имеет свои ограничения. Ранее с такой целью применялись низкие дозы аспирина (НДА).

На сегодняшний день профилактическое  применение аспирина у лиц с умеренным риском  по шкале SCORE  нецелесообразно. Проведённые исследования показали, что НДА не достаточно эффективны для предотвращения осложнений у лиц, не имевших ранее инсульта и инфаркта,  не годятся в качестве медикаментозной профилактики.

Кроме того, комбинация НПВП и НДА способна провоцировать развитие кровотечений.

Если пациентам по жизненным показаниям (перенесённый инфаркт или инсульт) необходимо принимать НДА, то следует либо вовсе отказаться от употребления НПВС, заменив препараты средствами других фармакологических групп, либо использовать коксибы, совместно с ИПП (Омепразолом, Эзомепразолом, Пантопразолом), для предотвращения возможных кровотечений со стороны ЖКТ.

Алгоритм назначения НПВП

Существует алгоритм назначения нестероидных противовоспалительных средств у пациентов, в зависимости от выраженности риска по шкале SCORE.

При низкой вероятности развития осложнений по шкале SCORE, разрешено использовать любые НПВП.

При умеренном и высоком риске следует выбирать НПВП, которые обладают наименьшими нежелательными кардиоваскулярными реакциями: Напроксен, Целекоксиб, Кетопрофен.

При крайне высоком риске, перенесённом инфаркте миокарда, инсульте следует избегать приёма любых НПВП. Врачу следует подобрать пациенту альтернативные фармакологические группы анальгетиков.

Источник: //diartroz.ru/preparaty/npvs-i-serdechno-sosudistaya-sistema-oslozhneniya-i-ih-profilaktika.html

Нестероидные препараты вредны для сердца. Чем можно заменить опасные лекарства

Какие нпвс можно при сердечной недостаточности

Нестероидные препараты — огромная группа лекарств, которые применяются при разных болезнях. Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, хотя бы раз в жизни использовал каждый. Аспирин – самый известный представитель этой группы лекарств.

Их применяют при артрите, артрозе, болезни Бехтерева, головной и зубной боли, болях в спине. Люди охотно покупают их, не задумываясь о побочном действии. Но уже доказано, что при длительном использовании нестероидные препараты негативно действуют на сердечно-сосудистую систему.

По мнению многих ученых, это опасные лекарства, которые нужно применять очень аккуратно.

Кому грозят инфаркты и инсульты? О запрете препарата «Виокс»

Несколько лет назад ученые выяснили, что при длительном применении лекарства группы НПВП вызывают инфаркты и инсульты. Отдельные нестероидные препараты оказались настолько вредными для сердца, что в итоге от них было решено было отказаться совсем. Это рофекоксиб и вальдекоксиб.

Первый из них в США в 2005 году стал причиной грандиозного скандала в американской фарминдустрии. Бегун-марафонец из техасского города Англтон Роберт Эрнст умер от сердечной недостаточности после того как в течение 8 месяцев принимал рофекоксиб (торговое название «Виокс»).

Спортсмен использовал его, чтобы уменьшить боль в суставах.

В итоге суд признал вину компании «Мерк», которая выпускала данный препарат,  поскольку она не информировала потребителей в инструкциях о побочном действии лекарства на сердце.

Вдова бегуна Кэрол Эрнст, которая обратилась с иском, получила крупную сумму компенсации. После этого случая были проведены исследования препарата «Виокс».

Выяснилось, что лекарство в два раза повышает риск инфарктов и инсультов, если употреблять его более 18 месяцев.

Позднее были обнародованы факты, свидетельствующие о том, что эксперты компании узнали об опасности лекарства еще на этапе его испытаний, но скрыли эти данные от государства. Неудивительно, что вскоре появились и другие иски. К началу 2008 года их количество превысило 27 тысяч.

В общем счете корпорация «Мерк» выплатила пострадавшим астрономическую сумму – 4,85 миллиарда долларов. Кроме того, в 2011 году она заплатила 950 миллионов долларов штрафа за то, что неправильно маркировала лекарство.

После истории с бегуном-марафонцем компания отозвала с рынков по всему миру препарат «Виокс»(Vioxx) и сняла его с производства.

Механизм действия препаратов НПВП

Как препарат нестероидной группы влияет на воспаление?  Если вы хотите понять механизм действия препаратов НПВП, придется обратиться к понятию циклооксигеназа, сокращенно ЦОГ. Это группа ферментов, которая участвует в синтезе липидных биологически активных веществ или простагландинов. Именно простогландины провоцируют воспаление, боль, лихорадку.

Ученые выделяют две изоформы циклооксигеназы, которые получили краткое обозначение ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Нестероидные препараты ингибируют, то есть замедляют активность обоих ферментов. В итоге воспаление быстро уменьшается, снимается болевой синдром.

Добавим, что механизм действия нестероидных препаратов открыл британский фармаколог Джон Вейн в 1971 году, когда проводил опыты с аспирином. За свои труды он был удостоен Нобелевской премии, разделив ее со шведским биохимиком Суне Бергстремом.

Классификация препаратов группы НПВП

Существует несколько классификаций препаратов группы НПВП. Не углубляясь в их описание, скажем, что есть две основные категории таких лекарств. Они довольно сильно отличаются друг от друга по химическому составу.

В первую входят средства с сильным противовоспалительным действием. Это такие препараты как ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, фенилбутазол, ибупрофен, напроксен, лизинмоноацетилсалицилат.

Вторую категорию составляют лекарства, которые принято называть ненаркотическими анальгетиками за сильный обезболивающий эффект. В то же время их противовоспалительные свойства выражены намного слабее. Среди них такие средства как этофенамат, фенацетин, салициламид и другие.

Несмотря на различия в химическом составе их объединяет общий механизм действия – угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ПГ- синтетазы).

Слово «нестероидные» указывает на их отличие от противовоспалительных медикаментов группы глюкокортикоидов, которые производятся на основе гормонов-стероидов.

Нестероидные препараты: огромная группа лекарств

Рассмотрим, что представляют собой нестероидные препараты. Это крайне многочисленное семейство лекарств, которое постоянно пополняется. Их назначают как при стационарном лечении, так и при амбулаторном.

При этом большая часть в аптеках отпускается без рецепта. В чем секрет их популярности? Они обладают противовоспалительным, жаропонижающим действием, а кроме того, действуют в качестве анальгетика.

При этом они достаточно недорогие и доступны для широких масс населения.

Сегодня НПВП выпускаются в виде таблеток, гелей и растворов, применяются для лечения заболеваний различных органов и систем.

Позволяют убрать кратковременную и долгосрочную боль, уменьшить воспаление и температуру. Часто врачи выписывают их при таких расстройствах как периартрит, ревматоидный артрит, тендинит, бурсит.

Также они назначаются при плечелопаточном периартрите, при болях в нижней части спины (БНС).

Кто первым синтезировал аспирин

История создания этой группы препаратов началась с открытия аспирина — ацетилсалициловой кислоты. Мы привыкли к этому верному помощнику, который помогает против головной боли, температуры, любых воспалений. При этом далеко не все знают, кто первым синтезировал аспирин.

Еще в Средние века было известно, что кора молодых ветвей белой ивы обладает противовоспалительным эффектом. Однако пользоваться этим средством было затруднительно, поскольку оно вызывало сильную тошноту.

Лишь в 19 веке из растения было получено вещество, которое не обладало тошнотворным свойством. Это удалось сделать благодаря нескольким выдающимся ученым. Одним из первых синтезировал горькое вещество салицин итальянский химик Рафаэль Пириа в 1838 году.

Впрочем, это были только первые шаги по созданию данного препарата.

В 1853 году это же вещество смог выделить французский химик Шарль Фредерик Жерар. Получив первые образцы салициловой кислоты, ученый прекратил работы с ней. В таком виде употреблять для лечения это соединение было сложно, поскольку его формула была нестойкой. Лишь в 1897 году немецкому ученому Феликсу Хоффману удалось создать аспирин — ацетилсалициловую кислоту.

Со временем выяснилось, что новое вещество не лишено недостатков — оно негативно действует на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Такое действие аспирина называется ульцерогенным.

Впрочем, подобным эффектом обладают все нестероидные препараты. Они особенно опасны для пациентов с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Передозировка аспирина может привести к заболеваниям почек, печени, легких и мозга.

Кроме того, в таких случаях отмечаются ослабление слуха, кожные высыпания, обильное потоотделение.

Побочные эффекты НПВП: инсульты и инфаркты

Инцидент с препаратом «Виокс», о котором шла речь выше, можно было бы считать исчерпанным, если бы не утверждение экспертов о том, что и другие лекарства нестероидной группы действуют на сердце аналогично. Судя по всему, многие из них потенциально опасны. Сегодня в России продаются другие препараты на основе рофекоксиба, а поэтому следует знать побочные эффекты НПВП.

Отметим, что механизм вредного воздействия препаратов НПВП на сердечно-сосудистую систему довольно сложен. Сначала ухудшается почечный кровоток, что ведет к нарушению водно-электролитного обмена. Как результат – у больного часто повышается артериальное давление.

Затем начинает развиваться почечная и сердечная недостаточность. Сегодня уже есть много фактов, которые подтверждают, что эти препараты, особенно при длительном применении увеличивают риск инфарктов и инсультов. В группе риска находятся пожилые пациенты с ишемией сердца и заболеваниями почек.

Еще до скандала с препаратом «Виокс» было известно, что нестероидные препараты способны провоцировать заболевания сердца. После случая со смертью спортсмена в США начались исследования и проверки.

Оказалось, что подобные лекарства угнетают систему свертываемости крови, тем самым провоцируя риск развития тромбоза. Немаловажно, что они стимулируют образование лейкотриенов, веществ, сужающих сосуды.

А это является одним из факторов, провоцирующих инфаркт и инсульт.

Кроме того, эти лекарства блокируют действие  ряда препаратов, таких как ингибиторы АПФ. В итоге поднимается артериальное давление, растет угроза жизни. У пациентов с сердечными заболеваниями, которые долго принимают НПВП, снижается выживаемость. Нужно сказать, что целекоксиб в этом плане считается безопаснее, нежели ибупрофен, диклофенак, напроксен.

При ишемической болезни сердца от нестероидных препаратов лучше отказаться

Наибольшую опасность нестероидные препараты представляют для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Об этом говорят данные исследований, проведенных в 2006 году тайваньским ученым W. Huang. Его научная группа проанализировала истории болезни у 9602 пациентов.

Все они принимали не менее полугода препараты целекоксиб, мелоксикам или рофекоксиб.

Среди тех пациентов, которые страдали ИБС, частота инфарктов, нестабильной стенокардии, инсульта и транзисторной ишемии миокарда была в 5 раз выше по сравнению с теми, у кого не было заболеваний сердца.

Уже более 10 лет врачи разных специальностей ведут дискуссии о том, насколько опасны нестероидные препараты. Как же поступать обычным людям, пока светила науки бьются над решением этого вопроса? Лучше заниматься профилактикой хронических заболеваний с помощью фитотерапии.

А использование препаратов НПВП представляется уместным только в том случае, если необходимо срочно снять болевой синдром. И нельзя забывать, что эти средства рекомендуется применять только короткими курсами. При длительном использовании они провоцируют заболевания сердца и сосудов.

Стоит ли использовать «Диклофенак»?

С требованием ограничить применение  популярного препарата «Диклофенак» выступили ученые из Англии и Канады.

Патришия МакГеттиген (британская школа Медицины и стоматологии) и Дэвид Хенри (Университет Торонто) собрали большой объем информации, посвященной нестероидным препаратам.

В 2013 году они написали работу, в которой сравнили действие «Диклофенака» с действием запрещенного препарата «Виокс». Она была опубликована в крупном научном издании «PLOSMedicine».

Заслуга авторов работы в том, что они проанализировали, насколько часто назначаются препараты  группы НПВП в странах со средним и низким уровнем доходов, где растет число заболевших сердечно-сосудистыми расстройствами. В центре внимания авторов статьи четыре препарата: «Рофекоксиб», «Диклофенак», «Эторикоксиб», «Напроксен». Они считают, что «Напроксен» хотя бы менее опасен, чем остальные препараты НПВП.

Всего ученые рассмотрели применение этих лекарств в 15 государствах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Оказалось, что «Диклофенак» и «Эторикоксиб» занимают на рынке 3-е место среди лекарств этой фармакологической группы, а вот доля напроксена куда меньше — всего 10%.

Исследователи пишут, что «Диклофенак» также, как и запрещенный «Рофекоксиб», значительно повышает вероятность развития инфаркта. Они предлагают полностью прекратить его применение. Для этого советуют исключить препарат из Национальных перечней основных лекарственных средств.

Познакомиться с работой зарубежных ученых можно, пройдя по ссылке: //journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001388

«Остеомед Форте»: альтернатива нестероидным препаратам при заболеваниях суставов

Если у пациента несколько заболеваний, то есть коморбидность, нужно тщательно подбирать лекарственное средство. Когда у сердечника развился артроз, то применять НПВП ему опасно.

Как же быть? На помощь придет такой уникальный препарат как «Остеомед Форте». Он эффективен при остеопорозе, остеоартрозе, пародонтозе и различных видах артрита.

Препарат содержит ценный продукт пчеловодства – трутневый расплод, который обладает многочисленными полезными свойствами.

Доктор медицинских наук из Ростова-на-Дону Ирина Сарвилина установила, что в этом продукте пчеловодства содержится белок дефензин-1, снижающий воспаление в суставах.

По ее мнению, это природный антибиотик, возможности которого наука только начинает открывать.

В последние годы синтетические антибиотики слабо действуют на вирусы, а поэтому применение трутневого расплода становится все актуальнее.

Ирина Сарвилина провела исследование, доказав положительное действие препарата на больных с псориатической артропатией. Результаты этой работы отражены в научной статье, которая опубликована в журнале «Врач», №5 за 2016 год.  Познакомиться с ней можно, если пройти по ссылке: //osteomed.su/psoriaticheskaya-artropatiya-narucshenie-kalcievogo-obmena/

Если же в вашем случае речь идёт о профилактике костного заболевания или борьбе с его начальной стадией, то конечно вам не нужно усиленная формула средства. Тогда ваш препарат — «Остеомед», который также содержит трутневый расплод.

В частных случаях, связанных с болевым синдромом, нельзя забывать о таком растении как шалфей, свойства которого благодаря криотехнологии, полностью сохранены в биодобавке «Шалфей П».

Источник: //leveton.su/nesteroidnye-preparaty-opasnye-lekarstva/

Нестероидные противовоспалительные препараты и риск развития сердечной недостаточности

Какие нпвс можно при сердечной недостаточности

Нестероидные противовоспалительные препараты широко назначаются для лечения острой и  хронической боли.

Однако их прием часто ассоциирован с повышенным риском развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Поэтому безопасность данных препаратов наряду с их эффективностью является ключевым вопросом при рассмотрении целесообразности назначения лечения, особенно пациентам с высоким риском развития токсических реакций.

Вашему вниманию представлен обзор статьи Andrea Arfè et al.

«Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study», опубликованной в British Medical Journal (2016;354:i4857), в которой авторы привели результаты исследования относительно связи между использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенным риском развития сердечной недостаточности.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных средств с анальгетическими и противовоспалительными свойствами, которые ингибируют два изоэнзима: циклооксигеназу 1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназу 2 (ЦОГ-2).

Со временем было установлено, что вследствие приема ингибиторов ЦОГ-1 проявлялись побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому в 1990-х гг. на фармацевтическом рынке появились препараты, избирательно ингибирующие ЦОГ-2 (FitzGerald, 2001). Однако в 2000-2003 гг.

начали поступать сообщения о побочных реакциях данных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему. Результаты проведенных контролируемых плацебо клинических исследований доказали повышенный риск развития атеротромботических осложнений, связанных с приемом селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Тем не менее по данным метаанализа рандомизированных и обсервационных исследований, было установлено наличие подобных нежелательных эффектов от использования некоторых традиционных НПВП (Kearney, 2006; García Rodríguez, 2008; McGettigan, 2011; Trelle, 2011; Bhala, 2013; Fabule, 2014).

В частности, применение НПВП было ассоциировано с повышенным риском развития сердечной недостаточности (СН) (Bhala, 2013; Scott, 2008; García Rodríguez, 2003).

Так, в метаанализе более чем 600 рандомизированных исследований было показано, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 и традиционные НПВП (диклофенак, ибупрофен и напроксен) в высоких дозах в 1,9-2,5 раза повышали частоту госпитализации вследствие СН по сравнению с плацебо (Bhala, 2013). В связи с этим в современных руководствах рекомендовано ограничивать использование НПВП у пациентов с риском возникновения СН и полностью исключить их назначение пациентам с диагностированной СН (McMurray, 2012).

Следует отметить, что до сих пор недостаточно информации о взаимосвязи применения конкретных НПВП (как традиционных, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2) и риске развития СН, а также о зависимости между дозой и  побочным эффектом (СН) данных препаратов. Таким образом, СН была включена как отдельный критерий оценки безопасности применения НПВП.

Материалы и методы исследования

Для исследования было использовано пять электронных баз данных из четырех стран: Нидерландов (PHARMO), Италии (OSSIFF, SISR), Германии (GePaRD), Великобритании (THIN). Суммарное количество пациентов составило более 37 млн человек в период с 1999 по 2010 г.

В когорты были включены все пациенты, получавшие за указанный период хотя бы один НПВП.

Причинами исключения из исследования, были такие факторы как: пациент не наблюдался у врачей, как минимум, в течение года до включения в когорту; принимал один или более НПВП в течение года, предшествовавшего включению в когорту; имел злокачественные новообразования, за исключением немеланомных новообразований кожи; был госпитализирован по причине СН в течение года, предшествовавшего включению в когорту.

Период наблюдения за каждым участником начинался от его включения в когорты и до случая возникновения СН (зафиксированной как основной диагноз), злокачественного новообразования (за исключением немеланомных новообразований кожи); исключения из базы данных (смерть, эмиграция и т.п.) или окончания исследования.

Исследование случай-контроль

В опытную группу (случаи) были включены пациенты, у которых в течение периода наблюдения была диагностирована СН, как врачами общей практики, так и при госпитализации.

В контрольную группу (группа сравнения) случайным способом было отобрано 100 лиц, которые находились под наблюдением.

Участники контрольной группы были схожими по полу, возрасту (± один год) и дате включения в когорту (± 28 дней) с пациентами опытной группы.

Применение НПВП

Среди всей когорты было идентифицировано 27 НПВП (23 традиционных и 4 высокоселективных ингибитора ЦОГ-2). Для каждого участника авторы вычислили период приема отдельного НПВС и его суточную дозу.

Также были определены три категории приема: текущий прием – препарат принимался на момент возникновения случая СН или не более чем за 14 дней до него; недавний прием – за 15-183 дня до появления случая СН; прием препарата в прошлом – лекарственное средство принималось ранее.

Дневная доза НПВП была выражена в эквивалентах суточной дозы (ЭСД), в зависимости от которой дозировки препарата были разделены на следующие категории: низкая дневная доза (≤ 0,8 ЭСД), средняя (0,9-1,2), высокая (1,3-1,9) и очень высокая (≥ 2 ЭСД).

Статистический анализ

Вначале данные из отдельных баз были собраны воедино с целью последующего совокупного анализа с применением многофакторной регрессионной модели.

Так как в литературе упоминалось об относительной безопасности целекоксиба по сравнению с другими НПВП (García Rodríguez, 2003, Huerta, 2006; Bernatsky, 2005; Mamdani, 2004; Mangoni, 2010; McGettigan, 2008; Howes, 2007), в качестве вторичного анализа проводилась оценка отношения шансов (ОШ) развития СН при текущем применении различных НПВП по сравнению с целекоксибом. Поскольку используемые базы данных отличались некоторыми характеристиками популяций, авторы также провели метаанализ.

Результаты исследования

Приблизительно10 млн пациентов, впервые использовавших НПВП, 7 680 181 соответствовали критериям включения в исследование и составили его выборку.

Так, участниками стали 24 555 063 человеко-лет наблюдения и среди них было выявлено 9 2163 больных СН, нуждавшихся в госпитализации (37,5 инцидентов на 10 тыс. человеко-лет).

Случаи развития СН были сопоставлены с  8 246 403 контрольными случаями.

Средний возраст участников составлял 77 (±11) и 76 (±10) лет среди пациентов с СН и контрольными случаями соответственно. Около 45 % были лица мужского пола.

По сравнению с контрольными случаями у пациентов с СН было выявлено большее количество сопутствующих заболеваний (преимущественно сердечно-сосудистые, среди которых острый инфаркт миокарда, другие ишемические поражения сердца, фибрилляция предсердий и мерцательная аритмия, заболевания клапанного аппарата сердца и эндокардит), они чаще получали сопутствующее лечение (антикоагулянты, сердечные гликозиды, нитраты, ингибиторы цитохрома P450 2C9). У 9,1 % из числа пациентов с СН и 2,5 % из числа контрольных случаев в анамнезе была выявлена СН, как амбулаторный диагноз или как сопутствующая патология при госпитализации в течение года, предшествующего приему НПВП.

Применение НПВП и риск развития сердечной недостаточности

В 16 081 (17,4 %) случае развития СН и в 1 193 537 (14,4 %) контрольных случаях НПВП применялись в момент возникновения заболевания. Наиболее часто использовались традиционные средства: диклофенак, нимесулид и ибупрофен, а среди селективных ингибиторов ЦОГ-2 – целекоксиб, рофекоксиб и эторикоксиб.

Согласно данным совокупного анализа, у пациентов, принимающих на момент исследования любые НПВП, был выявлен риск развития СН на 20 % выше, чем у тех, кто принимал такие препараты ранее (ОШ 1,19; 95 % ДИ 1,17-1,22). Однако доказательств, указывающих на то, что недавний приём любых НПВП был связан с риском развития СН по сравнению с использованием этих препаратов в прошлом (ОШ 1,00; 95 % ДИ 0,99-1,02), выявлено не было.

Тем не менее, был обнаружен статистически значимо более высокий риск развития СН, связанный с текущим приёмом девяти отдельных НПВП (кеторолак, эторикоксиб, индометацин, рофекоксиб, пироксикам, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и напроксен) по сравнению с прошлым приёмом любых НПВП (рис. 1). Другие, реже используемые НПВП (сулиндак, ацеметацин и дексибупрофен), также ассоциировались с повышенным риском развития СН, хотя их 95% ДИ включали и нулевые значения.

При сравнительной оценке применения целекоксиба с другими НПВП не было выявлено значимого уменьшения риска развития СН. Отношения шансов варьировали от 0,83 (95 % ДИ 0,57-1,2) для оксапрозина и до 1,84 для кеторолака (95 % ДИ 1,67-2,04).

Применение девяти НПВП статистически достоверно ассоциировалось с риском развития СН, который проявлялся не зависимо от наличия в анамнезе диагноза СН и пола пациентов.

Согласно результатам метаанализа, у пациентов, принимающих любые НПВП, риск развития СН был на 24 % выше, нежели у пациентов, принимавших эти препараты в прошлом (ОШ 1,24; 95 % ДИ 1,12-1,36). Кроме того, во время исследования авторы также выявили более высокий риск развития СН при использовании набуметона.

Дозозависимость

Прием очень высоких доз диклофенака, эторикоксиба, индометацина, пироксикама и рофекоксиба приводил к повышению риска развития СН более чем в два раза по сравнению с приемом в анамнезе (рис. 2). Применение высоких доз ибупрофена также сравнительно повышало риск развития СН, несмотря на широкий ДИ.

Не было выявлено доказательств того, что целекоксиб, используемый в обычной дозировке, повышает риск развития СН и уровень госпитализации по сравнению с прошлым применением любых НПВП.

Однако авторы не исключают повышение риска для очень высоких доз целекоксиба, поскольку у этой категории приема очень широкий ДИ.

Обсуждение

Таким образом, по результатам данного исследования было установлено, что риск развития СН повышен как при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2, так и традиционных НПВП. При этом связь между применением препаратов, их доз и риском развития СН имеет различные факторы.

Прием НПВП подавляет синтез простагландинов, что увеличивает общее периферическое сопротивление и угнетает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и экскрецию натрия (Patrono, 2014; Bleumink, 2003).

В совокупности эти механизмы могут стать причиной клинических проявлений СН, особенно у предрасположенных к этому пациентов (Huerta, 2006).

Поскольку способность НПВП угнетать синтез простагландинов повышается с увеличением дозировки (García Rodríguez, 2003, Bäck, 2012), потенциально риск развития СН тоже может возрастать.

Также, в данном исследовании была выявлена связь между повышенным риском госпитализации по причине СН и приемом нескольких традиционных НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, напроксен, нимесулид, пироксикам и, возможно, набуметон) и двух селективных ингибиторов ЦОГ-2 (эторикоксиб и рофекоксиб).

Было показано, что повышенный риск развития СН возникал и у пациентов, которые не имели в анамнезе данного сопутствующего диагноза, то есть такие пациенты, теоретически, не были склонны к развитию сердечной декомпенсации. К тому же было выявлено, что с увеличением дозы большинства НПВП повышается и риск развития СН.

Авторы предположили, что индометацин и эторикоксиб увеличивали риск госпитализации пациентов из-за СН даже при приеме средних дозировок.

В ходе исследования не было обнаружено существенной разницы в величине вероятности, с которой отдельные НПВП повышали риск развития СН, между группам пациентов с СН и без СН в анамнезе, а также связи этой величины с полом пациентов. Однако, вполне вероятно, что дизайн данного исследования не позволял идентифицировать разницу между указанными группами.

Сравнение с другими исследованиями

В целом результаты исследования согласуются с результатами предыдущих испытаний. Так, метаанализ Bhala et al.

(2013) рандомизированных исследований показал, что риск госпитализаций по причине СН практически удваивается при приеме НПВП по сравнению с плацебо.

В другом метаанализе шести исследований не было выявлено разницы в повышении риска развития СН при приеме традиционных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Scott et al., 2008).

Данные из нескольких опубликованных обсервационных исследований демонстрируют повышенный риск развития СН, связанный с приемом напроксена, ибупрофена, кетопрофена, пироксикама, индометацина и рофекоксиба, но не целекоксиба (García Rodríguez et al., 2003; Huerta et al., 2006; Bernatsky et al.

, 2005, Mamdani et al., 2004; Mangoni et al., 2010; McGettigan Pet al., 2008).

Результаты этих исследований подтверждают, что лечение артрита низкими и средними дозами целекоксиба относительно безопасно для сердечно-сосудистой системы по сравнению с другими селективными ингибиторами ЦОГ-2 (Howes, 2007).

На основании выявленной информации, авторы предположили, что риск развития СН повышается при применении как традиционных НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Однако величина данного риска колеблется между отдельными препаратами и зависит от дозы (Patrono et al., 2014).

Влияние каждого отельного НПВП зависит от комплексного взаимодействия, его фармакологических свойств, в том числе его способности угнетать тромбообразование, повышать кровяное давление, а также от его уникальных свойств присущих каждому отельному соединению (Howes, 2007).

Выводы

Таким образом, результаты данного исследования еще раз подтверждают, что применение традиционных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 может быть ассоциировано с повышенным риском госпитализации по причине СН. Величина данного риска колеблется между отдельными препаратами и зависит от дозы.

К сожалению, по результатам этого исследования невозможно определить величину риска для отдельных НПВП, по причине небольшого количества зарегистрированных случаев проявления побочных реакций.

Поскольку любой потенциальный риск может иметь серьезное влияние на качество здравоохранения в целом, авторы исследование надеются, что представленные ими результаты будут интересны клиницистам и регуляторным органам.

Подготовила Лариса Калашник

Источник: //neuronews.com.ua/ru/issue-article-1804/Nesteroidnye-protivovospalitelnye-preparaty-i-risk-razvitiya-serdechnoy-nedostatochnosti

Насколько опасны НПВС для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Какие нпвс можно при сердечной недостаточности

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) являются обезболивающими с противовоспалительным эффектом. Их назначают при артритах, болях в спине и головных болях.

Среди наиболее «популярных»  ибупрофен, напроксен, целекоксиб и диклофенак.

И если для двух последних необходим рецепт врача (во многих странах мира), то ибупрофен и напроксен чаще всего можно купить и без него.

НПВС не безобидны. Известно, что их прием может спровоцировать расстройство желудка, вплоть до язвы. Они также связаны с повышенным риском инфарктов и инсультов. Для большинства людей этот риск минимален, но для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями он заметно возрастает.

Несмотря на эти давно известные факты, пациенты упорно продолжают принимать НПВС, причем не особо вникая в различия между ними. А многие врачи упорно продолжают назначать их, не всегда учитывая риски.

Известные факты

НПВС делятся на две основные подгруппы.

1. Неселективные НПВС – они угнетают работу фермента циклооксигеназы (ЦОГ) вне зависимости от ее изоформы, то есть неизбирательно ингибируют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. И это приводит к массе неприятных побочных эффектов, связанных с их воздействием на слизистую желудка. В эту подгруппу входят ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.

2. Селективные НПВС (ингибиторы ЦОГ-2) – угнетают исключительно ЦОГ-2. А поскольку ЦОГ-1 они не трогают, то частота повреждения ЖКТ стремительно снижается. В эту группу входят целекоксиб, мелоксикам и др.

Появление ингибиторов ЦОГ-2 на рынке порадовало врачей именно отсутствием воздействия на ЖКТ. Но еще в середине 2000-х годов FDA предупредила об опасности ингибиторов ЦОГ-2 для пациентов с ИБС, инсультами, а также с заболеваниями периферических артерий.

Качественный «разбор полетов» на основе проведенных и опубликованных до 2005 года исследований сделал Н.А. Грацианский из Центра атеросклероза и лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ.

Путем сравнительного анализа он убедительно доказывает повышенную опасность препаратов рофекоксиб и целекоксиб, а также наличие нежелательных побочных сердечно-сосудистых эффектов у других селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Однако, несмотря на доказанную опасность немалой части популярных НПВС для людей из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, ученые продолжают надеяться, что эти препараты все-таки могут быть применимы для лечения «сердечников». Главный вопрос: на протяжении какого времени пациенты, пережившие, к примеру, инфаркт миокарда, остаются в группе повышенного риска рецидива сердечного приступа при приеме НПВС?

Еще в начале 2000-х американские ученые заинтересовались, как влияет прием НПВС (отдельно или вместе с аспирином) на смертность пожилых людей в течение первого года после инфаркта миокарда. В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2002 году, участвовало 48.

584 пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. В контрольную группу вошли люди, которые ничего дополнительно не принимали – 9.541 человек (19,6%). В три экспериментальные группы вошли 736 пациентов (1,5%), принимавших НПВС (какие именно – история умалчивает); 36.211 (74,5%) – аспирин и 2.

096 (4,3%) человек – оба препарата.

В течение года после выписки пониженная смертность наблюдалась во всех трех экспериментальных группах по сравнению с контрольной, практически не отличаясь друг от друга.  Надо отметить, что это единственные положительные результаты, полученные при исследовании приема НПВС людьми, перенесшими инфаркт. В последующие годы ученым так и не удалось подтвердить результаты американцев. В 2006 году исследователи из Дании изучали влияние селективных ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных НПВС на пациентов после острого инфаркта миокарда, перенесенного в 1995–2002 годах. Число участников составило 58.432 пациента. 5,2% испытуемых после перенесенного инфаркта принимали рофекоксиб, целекоксиб, ибупрофен, диклофенак и другие НПВС в разных дозах. Оказалось, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 в любой дозировке повышают риск рецидива сердечного заболевания, причем риск возрастает с увеличением дозы препарата. Неселективные НПВС опасны для пациентов с перенесенным инфарктом только в высоких дозах.  Эта же команда датских ученых в 2009 публикует результаты своих исследований влияния НПВС на пациентов с сердечной недостаточностью. Общее число испытуемых составило 107.092 человека, имевших госпитализацию по поводу сердечной недостаточности с 1995 по 2004 год. Список НПВС остался прежним. Результаты были еще более неутешительными: любые НПВС повышают риск смерти от любых причин и сердечно-сосудистых заболеваний в том числе. И с увеличением дозы этот риск возрастает.  В том же году со своими данными выступили американские исследователи. Они изучали влияние наиболее популярных НПВС на пациентов с ишемической болезнью сердца. Число участников их исследований составило 48.566 человек, незадолго до этого госпитализированных с инфарктом миокарда или с нестабильной стенокардией. Согласно полученным данным, почти все проверенные НПВС (диклофенак, рофекоксиб, целекоксиб, ибупрофен) заметно повышали риск тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме напроксена, который по сравнению со всеми абсолютно безобиден даже в концентрациях более 1000 мг.  В 2011 году уже знакомая нам команда датчан обнародовала результаты очередного уточняющего исследования людей, перенесших инфаркт миокарда, но принимающих НПВС. Экспериментаторы доказали, что даже кратковременный прием НПВС (90 дней с момента выписки из больницы) повышает риск повторного инфаркта миокарда. И диклофенак для «сердечников» опаснее других НПВС. 

Новое исследование показало

В новом исследовании датских кардиологов (все те же и все по тому же поводу!), результаты которого были опубликованы этой осенью, участвовало 99.187 человек от 30 лет и старше. Все они уже пережили один инфаркт миокарда в период с 1997 по 2009 год.

Результаты исследования датчан традиционно оказались неутешительными.

Пациенты, принимавшие НПВС, имели более высокий риск развития рецидива инфаркта миокарда – на 30% в течение 1 года после первого приступа и на 41% выше в течение 5 лет после приступа.

А в целом повышение смертности от любых причин для таких пациентов составило 59% в течение 1 года и 63% в течение 5 лет. Причем самым опасным препаратом опять оказался диклофенак, а самым «безобидным» – напроксен.

Достоверность исследования

Объем данных из надежных источников (Национальные регистры) позволяет рассчитывать на их высокую достоверность. Тем более, что ученые приняли во внимание массу других факторов, влияющих на рецидив инфаркта или раннюю смерть.

Правда, американские критики отмечают один нюанс, который в России вообще мало учитывается в силу национальных особенностей продажи лекарств населению. В данном исследовании были использованы данные из Национальных регистров.

То есть все эти люди находились под контролем врачей и принимали препараты, выписанные врачами. Но существует огромная масса граждан, принимающая лекарства без рецепта и «выписывающая» их себе самостоятельно.

Ученые отмечают, что для того, чтобы учесть и эту категорию населения, нужны дополнительные исследования.

Что это дает практическому врачу

Ученые очередной раз доказали, что людям с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний НПВС надо назначать очень продуманно. Это очередной классический пример выбора «меньшего зла».

Совершенно точно, что, несмотря на меньшее количество дополнительных побочных эффектов, таким пациентам противопоказаны ингибиторы ЦОГ-2. Но и неселективные НПВС несут в себе угрозу.

Если человек уже перенес сердечно-сосудистое заболевание, то назначение НПВС (любых) опасно для его здоровья вне зависимости от количества лет, которые прошли с момента его выписки из больницы. То есть для «сердечников» не существует безопасных НПВС.

Если же необходимость в назначении НПВС велика, то следует ориентироваться на проведенные исследования и настоятельно рекомендовать пациенту не заменять выписанный препарат на другой, даже если он очень похож по действию.

Ссылки по теме:

 shutterstock.com
 

Источник: //www.medpro.ru/digest/naskolko_opasny_npvs_dlya_patsientov_s_serdechnososudistymi_zabolevaniyami

Мудрый Врач
Добавить комментарий