Лечение рефрактерной сердечной недостаточности

Рефрактерной сердечной недостаточности —

Лечение рефрактерной сердечной недостаточности

— нераспознанное основное заболевание, подлежащее хирургическому или медикаментозному лечению (например, аортальный стеноз или митральный стеноз , инфекционный эндокардит , артериальная гипертония , тиреотоксикоз );

— нераспознанные провоцирующие сердечную недостаточность факторы ( инфекция дыхательных путей , инфекция мочевых путей , повторная ТЭЛА , гипоксемия , анемия , аритмии );

Чаще всего эта мнимая рефрактерность вызвана избыточным назначением диуретиков , большие дозы которых могут привести к тому, что внеклеточная жидкость не успевает перейти в сосудистое русло, ОЦК резко падает и возникает гиповолемия .

Длительный прием больших доз диуретиков снижает риск отека легких и устраняет отеки ног , но плата за это — низкий сердечный выброс с такими последствиями, как слабость , сонливость , преренальная ОПН и даже сердечная кахексия .

По мере прогрессирования сердечной недостаточности балансировать между гиповолемией и отеком легких становится все труднее.

Гипонатриемия развивается на поздних стадиях рефрактерной сердечной недостаточности. Она тоже может быть следствием избыточного приема диуретиков . Еще одна причина гипонатриемии — усиление неосмотических стимулов секреции АДГ .

Лечение в этих случаях заключается в поддержании гемодинамики (иногда с помощью дофамина или добутамина ), во временной отмене диуретиков и в ограничении приема жидкости. Необходимость в инфузии гипертонического раствора хлорида натрия возникает редко, поскольку общее содержание натрия в организме при сердечной недостаточности обычно повышено.

Одновременное в/в введение вазодилататора (например, нитропруссида натрия ) и мощного адреномиметика ( дофамина или добутамина ) может повысить сердечный выброс , снизив в то же время диастолическое давление в желудочках .

Амринон или милринон , иногда в сочетании с ингибиторами АПФ , тоже используют при рефрактерной сердечной недостаточности.

В больничных условиях лечение рефрактерной сердечной недостаточности желательно проводить, следя за гемодинамикой инвазивными методами (при помощи катетера Свана-Ганца). Диуретики , вазодилататоры и инотропные средства подбирают так, чтобы ДЗЛА было в пределах 15-18 мм рт. ст.

, давление в правом предсердии — 5-8 мм рт. ст., сердечный индекс — более 2,2 л/мин/м2, ОПСС — 800-1200 дин*с*(см в минус 5-ой степени). После достижения за данных параметров можно перевести больного на прием препаратов внутрь.

При неэффективности всех описанных выше видов медикаментозного лечения больным с IV функциональным классом, которые вряд ли проживут дольше года, показана трансплантация сердца .

Сердечную недостаточность, устойчивую к обычному медикаментозному лечению, называют рефрактерной.

Сердечная недостаточность: симптомы, лечение, причины

Сердечной недостаточностью принято считать патологическое состояние, которое связано с ослаблением силы, частоты или регулярности сердечных сокращений.

Подобные нарушения работы сердца ведут к недостаточному кровотоку в тканях и органах, их кислородному голоданию и проявляются определенной совокупностью симптомов, свидетельствующих о застое в кругах кровообращения. Симптомы сердечной недостаточности у женщин встречаются столь же часто, как у мужчин.

При самых разных кардиальных патологиях к сердцу может притекать слишком много крови, оно может быть слабым или затрудняется качать кровь против повышенного давления в сосудах (см. также причины боли в сердце).

Сердце человека состоит из четырех камер, из которых самым развитым является левый желудочек. Толщина мышечной стенки в нем в норме достигает 1 см, благодаря его работе кровоснабжаются все внутренние органы.

Поэтому левожелудочковая сердечная недостаточность – самое частое проявление нарушенной работы миокарда. Вследствие снижения сократительной способности мышечной ткани в основном страдает насосная функция.

При этом происходит застой крови сначала в сосудах большого круга кровообращения, а затем и в малом (легочном) круге. В результате сердечной недостаточности возникает гипоксия (уменьшение доставки кислорода), снижение обменных процессов в клетках и синтез токсичных веществ (кислот, активных радикалов).

Причины

Причинами сердечной недостаточности могут быть различные заболевания самого миокарда, изменения работы клапанов или повышенное давление:

  1. Инфаркт занимает ведущее положение среди причин снижения насосной функции. При этом часть сердца просто выключается из работы.
  2. Аритмии, при которых мышечные волокна хаотически сокращаются. Из-за этого фракция изгнания значительно уменьшается.
  3. Миокардит – воспалительное поражение мышечной ткани, приводит к поражению некоторых отделов сердца.
  4. Кардиомиопатии различного происхождения (наследственные, алкогольные) вызывают расширение полостей сердца и застой крови.
  5. Поражение клапанного аппарата может быть врожденным и приобретенным (атеросклеротическое, ревматическое). При стенозе (сужении отверстия) существует серьезное препятствие току крови, несмотря на нормальное сокращение желудочка. При недостаточности клапана (неполном смыкании створок) большая часть крови возвращается обратно в левый желудочек, а в системный кровоток попадет лишь небольшое количество.

Сердечная недостаточность : лечение при рефрактерной сердечной недостаточности

Лечение рефрактерной сердечной недостаточности

Cодержание темы “Сердечная недостаточность”:
-Сердечная недостаточность : определение.
-Сердечная недостаточность: причины (этиология).
-Сердечная недостаточность : виды (классификация).
-Сердечная недостаточность : другие виды (классификации).
-Сердечная недостаточность : клиника.
-Сердечная недостаточность : признаки.

-Сердечная недостаточность : лечение ( режим ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( сердечные гликозиды ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( симпатомиметики ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( мочегонные средства ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( вазодилятаторы ).

-Сердечная недостаточность : лечение при рефрактерной сердечной недостаточности.
-Сердечная недостаточность : Отек легких. Лечение.

Если реакция на обычную терапию неадекватна, то сердечную недостаточность считают рефрактерной.

Прежде чем делать заключение о том, что подобное состояние является отражением глубокого, возможно, претерминального угнетения функции сердца, следует внимательно оценить возможность следующих ситуаций: 1) сохранение у больного недиагностированного заболевания сердца, которое может быть устранено с помощью специфического хирургического или медикаментозного лечения (например, стеноз устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, констриктивный перикардит, инфекционный эндокардит, артериальная гипертензия или тиреотоксикоз); 2) существование одной или нескольких причин, непосредственно приведших к сердечной недостаточности, таких как инфекционное поражение легких или мочевых путей, повторные эмболии сосудов легких, артериальная гипоксемия, анемия или аритмия; 3) осложнения чрезмерно энергично проводимой терапии, а именно интоксикация препаратами наперстянки, гиповолемия или нарушения электролитного баланса.

Своевременное распознавание и рациональные пути устранения приведенных выше осложнений позволяют достичь эффекта при проведении первоначально неэффективных терапевтических мероприятий. Наверное, самой частой причиной осложнений является чрезмерное использование мочегонных средств.

При очень быстром введении эти препараты могут вызвать внезапную гиповолемию, обусловленную таким стремительным выведением воды, что отечная жидкость не'успевает возвратиться в сосудистое русло и компенсировать уменьшение объема крови.

Результатом является шокоподобное состояние со всеми признаками системной гипоперфузии на фоне сохранения отеков.

При длительном избыточном формировании диуреза опасности, связанные с возможным отеком легких и системными отеками, сменяются риском развития осложнений вследствие снижения сердечного выброса, сопровождающегося общей слабостью, сонливостью, преренальной азотемией, а в ряде случаев и сердечной кахексией.

Временное улучшение состояния, вызванное ограничением приема соли и введением мочегонных средств, может нивелировать указанные выше обстоятельства, но по мере прогрессирования сердечной недостаточности формируется застой в легких, что недопустимо и требует своевременной коррекции.

Поздним проявлением рефрактерной сердечной недостаточности является гипонатриемия. Она также может быть осложнением чрезмерно активного проведения диуретической терапии, в результате которой снижается скорость гломерулярной фильтрации и ограничивается доставка хлорида натрия к дистальным канальцам.

Гипонатриемия может быть также следствием неосмотической стимуляции, вызванной длительной экскрецией антидиуретического гормона. Лечение включает нормализацию сердечно-сосудистого статуса, временное прекращение диуретической терапии, в частности тиазидами, и ограничение перорального приема воды.

Гипертонические солевые растворы назначают редко, так как общее содержание натрия в организме обычно повышено, а не понижено.

Комбинированное внутривенное введение вазодилататора, например нитропруссида натрия, и сильнодействующего симпатомиметического амина, такого как допамин или добутамин, часто сопровождается появлением аддитивного эффекта, проявляющегося повышением, сердечного выброса и снижением давления наполнения желудочка. Также эффективным при рефрактерной сердечной недостаточности может быть внутривенное введение амринона в сочетании с пероральным приемом каптоприла. После стабилизации состояния больного лечение можно продолжить, комбинируя апрессин или каптоприл, принимаемые перорально и обеспечивающие снижение постнагрузки, с мощными негликозидными веществами, такими как милринон. Этот препарат является производным амринона и в момент написания данной книги был доступен только для клинических испытаний.

Трансплантация сердца.

Вопрос о возможности трансплантации сердца следует ставить в том случае, если у больного с сердечной недостаточностью неэффективна проводимая комбинированная терапия указанными выше фармакологическими средствами, его состояние соответствует IV классу по классификации Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации, а предполагаемая продолжительность жизни не превышает 1 года. Вероятным кандидатом для подобной операции может быть пациент не старше 55 лет, в стабильном психическом состоянии, пользующийся сильной поддержкой в семье. Трансплантация сердца противопоказана при тяжелой легочной гипертензии, поражении паренхимы легких, свежей эмболии сосудов легких, активном инфекционном процессе, инсулинзависимом сахарном диабете, а также при других заболеваниях, ограничивающих выживание больного после операции. Как и при трансплантации почек, основной проблемой является отторжение трансплантата, уменьшить вероятность чего может помочь сочетанное применение циклоспорина А и кортикостероидов. Инфекция, развивающаяся на фоне иммуносупрессии, представляет собой другую серьезную проблему. При условии выполнения операции квалифицированной, опытной бригадой врачей выживаемость больных после такой операции в течение 1 года приближается к 80 %, с последующим снижением ее на 3 % в течение каждого года. Однако широкое проведение подобных операций ограничивается дефицитом донорских сердец и громадными материальными затратами.

->

Источник: //meduniver.com/Medical/Therapy/1222.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий