Нейрогуморальные нарушения при сердечной недостаточности

22. Роль нейрогуморальных систем в патогенезе сердечной недостаточности

Нейрогуморальные нарушения при сердечной недостаточности

Нарушение перфузии органов и тканей, атакже дисфункция эндотелия приводят кактивизации важнейших нейрогуморальныхсистем организма. Одной из первых впроцессе компенсации при нарушениигемодинамики включается симпатикоадреналоваясистема.

Это реализуется в основном вувеличении секреции катехоламинов инаправлено на поддержание АД.

Последнеепри сниженном ударном выбросе достигаетсяпутем перевода функционирования сердцав более интенсивный режим работы, атакже проявляется в констрикции артериол,что еще больше усугубляет нарушенияперфузии тканей.

Чрезмерная стимуляциякатехоламинами миокарда через истощениезапасов креатинфосфата и АТФ ведет кдальнейшему нарушению сокращения ирасслабления миокарда. В настоящеевремя показано, что базальный уровеньнорадреналина в крови у больных сердечнойнедостаточностью коррелирует споказателем смертности.

Ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема закономерно включается впатогенез сердечной недостаточности.Вследствие нарушения перфузии почекактивируется продукция ренина, чтоведет к избыточному образованиюангиотензина I, а затем и ангиотензинаII.

Последний, накапливаясь в циркулирующейкрови и тканях, способствует констрикцииартериол и венул, что приводит к увеличениюпред- и постнагрузки на миокард.

Помимоэтого ангиотензин II стимулирует продукциюальдостерона, который способствуетповышению реабсорбции натрия в почках,задержке жидкости в организме и повышениюэкскреции калия и магния.

Определенную роль в патогенезе сердечнойнедостаточности играет повышениеактивности антидиуретического гормона,который в ответ на изменение осмолярностиплазмы приводит к дальнейшей задержкежидкости в организме, увеличению объемациркулирующей крови, появлению отеков,увеличению венозного возврата к сердцу.

Предсердный натрийуретический пептид,который синтезируется в специфическихгранулах кардиомиоцитов предсердий,хотя и является по своему биологическомудействию антагонистом антидиуретическогогормона, способен активно противостоятьего патогенному действию, лишь на раннихэтапах развития сердечной недостаточности.

В последующем его роль как факторапатогенеза в значительной мереутрачивается.

Таким образом, нарушение нейрогуморальнойрегуляции, возникающее под влияниемухудшения перфузии тканей, играетважнейшую роль в патогенезе сердечнойнедостаточности.

Развитие дистрофическихизменений в миокарде, вазоконстрикция,задержка в организме натрия и воды,увеличение объема циркулирующей кровиведет к нарушению сокращения и расслаблениямышцы сердца, дилатации его полостей,появлению клинических признаковсердечной недостаточности.

23. Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности

Лечение включает также коррекциюфакторов, ускоряющих прогрессированиесердечной недостаточности.

К нимотносятся преходящая или длительносохраняющаяся ишемия миокарда (болеваяи безболевая ишемия, оглушенный,гибернирующий миокард), ИМ, АГ, различныеаритмии, инфекции (гипостатическиепневмонии), анемии, тиреотоксикоз игипотиреоз, интоксикации (алкоголь),лекарственные препараты (большие дозыb-адреноблокаторов, нестероидныепротивовоспалительные средства),несоблюдение больным диетическихрекомендаций и режима приема лекарств.Большое значение имеет постоянноенаблюдение врача за изменениями такихпоказателей как масса тела, ЧСС, АД,количество потребляемой жидкости идиурез.

Важнейшим мероприятием средибезлекарственных методов леченияявляется ограничение потребленияповаренной соли до 3–4 г в сутки. Этопредотвращает задержку жидкости ворганизме и значительно уменьшаетпотребность в диуретиках.

Ограничениепотребления жидкости до 1,5 л в суткипозволяет уменьшить перегрузку сердцаобъемом Ингаляции кислорода способствуюту больных с сердечной недостаточностьюуменьшению одышки, увеличению поступлениякислорода к тканям, снижают работудыхательных мышц и вазоконстрикциюсосудов легких.

Полный отказ от курениятакже важен для увеличения насыщениягемоглобина кислородом.

Принципы медикаментозного леченияхронической сердечной недостаточностив основном сводятся к длительномуприменению комбинации малых дозпоказанных препаратов и достижениюулучшения качества жизни больного.

Всоответствии с предъявляемыми современнымитребованиями и особенностями патогенезахронической сердечной недостаточностиоптимальным для фармакотерапии являютсяследующие группы препаратов: ингибиторыАПФ, диуретики, сердечные гликозиды,b-адреноблокаторы и калийсберегающиедиуретики (альдактон).

Ингибиторы АПФ являются в настоящеевремя препаратами первого ряда в лечениихронической сердечной недостаточности.Они являются нейрогуморальнымимодуляторами, тонко восстанавливающимибаланс гормонов и ослабляющими негативныеэффекты РААС и САС. Их применяют либо ввиде монотерапии, либо в комбинации сдругими препаратами: диуретиками,b-адреноблокаторами, сердечнымигликозидами.

Диуретики занимают заслуженное местов комбинированной терапии хроническойсердечной недостаточности. Выбороптимального диуретика и подбор егодозы у конкретного больного являютсяискусством врачевания.

В фармакотерапиихронической сердечной недостаточностииспользуют следующие группы диуретиков:тиазидовые и тиазидоподобные(гидрохлортиазид, гипотиазид, циклометиазид,клопамид, индапамид); петлевые диуретики(фуросемид, этакриновая кислота,буметанид); калийсберегающие диуретики(спиронолактон, триамтерен, амилорид,альдактон).

Сердечные гликозиды (в основном дигоксини изоланид), несмотря на ряд отрицательныхмоментов, связанных с их применением убольных с хронической сердечнойнедостаточностью, продолжают игратьопределенную роль в лечении этихпациентов. Благоприятное действиесердечных гликозидов определяется ихположительным инотропным действием,подавлением активности нейрогуморальнойсистемы.

Поскольку сердечные гликозидыне оказывают благоприятного влиянияна прогноз больных ИБС, то к настоящемувремени сформулированы следующиепоказания к их применению: тахисистолическаяформа мерцательной аритмии, стойкаясинусовая тахикардия с ЧСС более 130–140в мин, пароксизмы наджелудочковойтахикардии, хроническая сердечнаянедостаточность III-IV ФК.

Рекомендуетсяиспользовать небольшие дозы сердечныхгликозидов.

На сегодняшний день существуют следующиеосновные показания к назначениюb-адреноблокаторов больным хроническойсердечной недостаточностью:

– высокая активность симпатико-адреналовойсистемы

– острый инфаркт миокарда

– хроническая сердечная недостаточностьII–IV ФК у лиц с ИБС, АГ, нарушениями ритмасердца

– толерантность пациента к традиционнойтерапии, включающей ингибиторы АПФ,диуретики, сердечные гликозиды

Источник: //studfile.net/preview/6824999/page:94/

Расстройство нейрогуморальной регуляции

Нейрогуморальные нарушения при сердечной недостаточности

1.Нарушение энергетического обеспечения.В условиях гипоксии миокарда нарушения энергообеспечения могут быть на трех уровнях:

1) Энергообразования – образование АТФ из СЖК, глюкозы, амино­кислот.

2) Транспорта АТФ из митохондрий в миофибриллы.

3) Преобразование АТФ в работу многочисленных механизмов миокардиоцита.

В аэробных условиях основным источником энергии для серд­ца является окисление свободных жирных кислот (СЖК). Так при окислении одной молекулы пальмитиновой кислоты образуется 130 молекул АТФ (глюкоза дает около 20).

Основная доля АТФ – около 90% потребляется в контрактильной реакции;

-70% – сокращение миокарда;

-15% – для транспорта ионов Са2+ в саркоплазматический ретикулум обмена катионов в митохондриях;

-5% для активного переноса Na+ через сарколемму.

В результате повреждения миокарда, его гипоксии, чрезмер­ной физической нагрузке, то есть понижения в кардиомиоцитах кислорода, нарушается включение продуктов распада СЖК (ацильных эфиров СЖК, ацетил-КоА) в цикл трикарбоновых кислот, а их на­копление в сарколемме ингибирует тканевое дыхание. Расщепление бескислородное глюкозы не компенсирует дефицита макроэргов.

В эксперименте уже через 5 секунд гипоксической перфузии содержание АТФ уменьшается на 25%. Введение в перфузат АТФ не дает выраженного улучшения энергообеспечения миокардиоцита.

Исследования показали, что при гипоксии на 50% и более умень­шается содержание креатининфосфата, переносчика энергии от митохондрий к местам утилизации.

Нарушение доставки АТФ к эффекторному аппарату способствует быстрому снижению сократитель­ной способности сердца.

В результате действия повреждающего фактора могут повреж­даться ферментные механизмы утилизации энергии, главным обра­зом за счет активности АТФ-аз; АТФ-азы миозина, К+ и Na+ – зависимой АТФ-азы,Мg-зависимой АТФазы (Са-насос).

Таким образом, нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов может происходить на путях: продукции,транспорта, утилизации.

2.Ионный дисбаланс.В качестве ведущих при чин ионного дисбаланса при коронарной недостаточности (КН) можно назвать дефицит АТФ, повышение проницаемости мембраны и торможение активности К+- Na+ – зависимой АТФазы, что ведет к пассивному выходу К+ из клетки и входа в нее Na+ по градиенту концентрации.

Исследования, выполненные на молекулярном и клеточном уровнях, показали, что конечным общим звеном раз­личных форм недостаточности сердца является нарушение транс­порта Са2+ в клетках сердечной мышцы. Са2+«химический ди­рижер» сердечной деятельности.

Физиологический механизм действия кальция следующий. Когда содержание Са2+ в клетке поднимается до определенного уровня (10-5М) наступает систола, а когда он удаляется из клетки наступает диастола

(10-7М). Это сопряженный процесс возбуждения с сокращением и расслаблением. Он включает выход Са2+ в саркоплазму и его поглощением Са-насосом саркоплазматической сети и сарколеммы. Из цистерн саркоплазматической сети и сарколеммы Са2+ поступает в миофибриллы. Соединяясь с тропонином Са2+ устраняет тропониновую депрессию, образуются акто-миозиновые мостики и возникает сокращение.

Этот процесс обеспечивается пермеазной системой К+- Na+- зависимой АТФазой, кальмодулином (белок модулятор содержания кальция),

Мg2+- зависимой АТФазой. Повышение содержания Са2+ сопровождается накоплением Na+ и потерей К+. Накопление Na+ препятствует выходу Са 2+ из клетки.

Нарушение ферментных систем в плазмолемме создает условие к поступлению Са 2+ из кро­ви в клетку по разности градиента концентрации в клетке до 10-5М, а в крови 10-3-10-2М.

Это часто связано ее снижением мощности энергозависимых механизмов в сарколемме и саркоплазме, ответственных за выведение Са 2+ из клетки.

Последствия задержки Са2+:

1) Нарушение расслабления миофибрилл, повышение конечного диастолического давления и даже возможна остановка сердца в систоле.

2) Проникая в митохондрии, приводит к разобщению окисления и фосфорилирования – меньше АТФ, усиливаются повреждения, обусловленные дефицитом энергии.

3) Активация Са-зависимых протеаз и липаз, что ведет к повреж­дению мембранного аппарата и ферментативных систем кардиомиоцитов.

Таким образом, одним из типовых молекулярных механизмов развития сердечной недостаточности является ионный дисбаланс – потеря клетками К+, увеличение содержания Na+ и Са2+.

3.Механизмы повреждения мембран и ферментных системОсновные свойства миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость) и их регуляция в значительной степени зависят от состояния мембран и ферментов клеток миокарда.

Биологические мембраны представляют собой строго организо­ванные структуры, которые разделяют различные образования в клетке и клетку с внешней средой и определяют условия их взаи­модействия.

Повреждение мембран может быть обусловлено:

1) Внедрением липидов в клеточные мембраны.

2) Разрушением мембран гидролитическими ферментами.

3) Повреждением свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов.

Внедрение в клеточные мембраны. Этой способностью обладает липиды, имеющие две группировки полярную – гидрофильную и неполярную – гидрофобную, они называется АМФИФИЛАМИ – двойными. К ним относятся СЖК, лизофосфатиды, фосфолипиды. Действие их на липидный слой мембраны зависит от их концентрации. При ма­лых количествах амфифилов их молекулы внедряется в липидную фазу и:

1) нарушают нормальную последовательность фосфолипидов;

2) нарушают белково-липидные взаимосвязи;

3) меняют конфигурацию биомембраны;

4) вызывают локальные разрывы.

При больших количествах амфифилов образуются мицеллы:

1) разрыв двойного липидного слоя;

2) разрыв мембран клетки.

При электронной микроскопии видны утолщения, микроразрывы в липидном бислое кардиомиоцитов.

В биохимических исследованиях выявляются:

1) Повышение концентрации СЖК и фосфолипидов в кардиомиоцитах при ишемии и аноксии.

2)Повышение проницаемости мембран и снижение активности ферментов в них.

Повреждение и разрушение мембран клеток миокарда гидрола­зами.Высвобождение и активация гидролаз лизосом (протеаз, ли­паз) начинается сразу с развитием сердечной недостаточности. Их выход в гиалоплазму обусловлен повышением проницаемости.

Одним из ведущих факторов лабилизации мембран лизосом и активации их энзимов является ацидоз. Энзимы расщепляют белково-липидные комплексы мембран, и возникает аутолитический процесс, ведущий к гибели кардиомиоцита. Необратимость возникает при дли­тельной гипоксии.

Мощный эффект оказывают фосфолипазы, их массивная активация происходит под действием СЖК, Са2+, водорода, которые в избытке накапливаются в клетках миокарда, в патогенезе сердечной недо­статочности.

Возможно повреждение миокардиоцитов при аутоиммунном процессе цитолитического-цитотоксического типа под действием компле­мента.

Повреждение мембран и ферментов свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов.Свободнорадикальнае реакции (СРР) и перекисное окисление липидов (ПОЛ) протекают в норме, они являются необходимым зве­ном:

-В транспорте электронов флавиновыми ферментами;

-Окислительном фосфорилировании;

-Синтезе простагландинов.

-Пролиферации клеток.

Сопоставление СРР и ПОЛ с сократительной способностью миокарда выявили:

Усиление СРР и ПОЛ совпадает со значительной депрессией показателей сократительной способности миокарда.

Подавление свободнорадикального окисления липидов в мио­карде существенно препятствует развитию недостаточности сердца. Активируют ПОЛ:

– адреналин, продукты гидролиза АТФ, Fe2+;

-увеличение субстрата ПОЛ – СЖК, этому способствует липолиз;

-уменьшение антиоксидантов.

4.Расстройства нейрогуморальной регуляции.Гипоксия миокарда – сильный стрессорный фактор, сопровождающийся повышением тонуса симпатических нервов и накоплением стрессовых гормонов, таких как катехоламины, минералокортикоиды, гормоны щитовидной железы и др.

Катехоламины повышают мощность миокардиального сокращения, следовательно. Потребность кардиомиоцита в кислород.

Возникает (или усугубляется) состояние гипоксии кардиомиоцитов, их энергетический дефицит.

Катехоламины усиливают ПОЛ и тем самым способствуют повреждению клеточных мембранКатехоламины стимулируют липолиз, следовательно, приводят к накоплению амфифилов, способных внедряться в мембраны.

Минералокортикоиды повышают содержание Na+, который в свою очередь потенцирует действие катехоламинов.

Тироксин разобщает в митохондриях окисление и окислительное фосфорилирование, тем самым, создавая в клетках энергетический дефицит.

Рассмотренные патогенетические механизмы могут включаться под влиянием различных повреждающих воздействий, в том числе вследствие перегрузки миокарда.

Коронарная недостаточность приводит к ограничению поступления кислорода, энергетического и пластического материала в миокард, следовательно, имеют место типические ме­таболические расстройства:

1.Угнетение активности тканевого дыхания.

2.Уменьшение окисления жирных кислот.

3.Уменьшение содержания АТФ и креатининфосфата.

4.Активация гликолиза и накопление лактата.

5.Образование кардиотоксических продуктов перекисного и свободнорадикального окисления липидов.

6.Увеличение в миокардкоцитах содержания Са2 + и Nа+ иуменьшение К+.

Проиллюстрируем это некоторыми примерами:

Через 30 секунд окклюзии креатинфосфат составляет всего 44%, а АТФ – 80%, то есть нарушается не только синтез энергии, но и ее транспорт. Причину связывают с быстрой убылью в миокардиоцитах изоэнзимов креатининфосфокиназы (КФК).

Нарушение аэробного синтеза АТФ обусловливает активацию гликолиза и накопление в миокарде лактата, что ведет к разви­тию ацидоза.

Через 2 минуты после перевязки венечной артерии в крови из венозного синуса рН меньше 0,4 единиц.

Ацидоз увеличивает проницаемость мембран и тормозит актив­ность ферментов энергообеспечения, транспорт субстрата обмена веществ и катионов.

Под действием катехоламинов нарастает уровень физиологической активности сердца, повышается потребность сердца в кисло­роде и потребление кислорода миокардом.

Коронарные сосуды рас­ширяется, усиливается коронарный кровоток, увеличивается сила сердечных сокращений, возрастает сердечный выброс.

Сосуд же, поврежденный атеросклерозом, спазмируется – возникает синдром обкрадывания участка миокарда, снабжаемого этим сосудом.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/9_70487_rasstroystvo-neyrogumoralnoy-regulyatsii.html

Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца

Нейрогуморальные нарушения при сердечной недостаточности

Нарушения в генетической программе

и/или механизмах её реализации

Развитие структурных и функциональных отклонений при воздействии патогенных факторов на сердце во многом зависит от характера изменений в генетической программе клеток миокарда, а также в механизмах её реализации.

Основными процессами, обусловливающими эти изменения являются:- экспрессия ранее «заблокированных» генов, – подавление экспрессии генов, – нарушение процессов транскрипции генетической информации,

– расстройство трансляции (реакций биосинтеза белков),

– мутации генов,«контролируюших» процессы деления и дифференцировки клеток миокарда.

Длительность жизни большинства кардиомиоцитов равна продолжительности жизни организма. В то же время субклеточные и молекулярные компоненты клеток миокарда в норме постоянно обновляются.Например, время «полужизни» цитохромов митохондрий сердца составляет около 5 суток, молекулы миозина – в среднем 7 дней.

В случае обратимого повреждения и восстановления кардиомиоцитов интенсивность и масштаб биосинтеза субклеточных структур и молекул должны превышать интенсивность и масштаб их деградации.

Последнее подразумевает экспрессию генов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку субклеточных элементов, биосинтез нуклеиновых кислот и белка, активацию энергетических реакций, обеспечивающих указанные и другие процессы.

Напротив, в условиях хронического эмоционально-болевого стресса ишемии и, особенно, инфаркта миокарда, отмечается подавление процесса трансляции генетической информации. Это сопровождается нарушением синтеза различных белков, связанного в свою очередь со снижением скорости элонгациибелковых молекул на рибосомах.

Нервные и гуморальные регуляторные воздействия на сердце в существенной мере модулируют большинство процессов, происходящих в клетках миокарда. В норме они обеспечивают, экстренные и долговременные адаптивные изменения функции сердца в соответствии с потребностями организма.

При СН наибольшую роль в формировании как адаптивных, так и патогенных реакций играют нервные симпатические и парасимпатические влияния на сердце.

Изменения механизмов симпатической регуляции заключаются либо в: уменьшении содержания нейромедиатора (НА) в ткани сердца, либо снижении адренореактивных свойств сердца (то есть выраженности кардиальных эффектов как НА, так и А).

Основными причинами уменьшения количества НА в адренергических синапсах миокарда являются: а) снижение синтеза НА в нейронах симпатической нервной системы (в норме в них образуется около 80 % медиатора, содержащегося в миокарде), что является результатом подавления активности фермента, лимитирующего этот процесс – тирозингидроксилазы; б) торможение захвата НА нервными окончаниями из синаптической щели, что обусловлено: – дефицитом АТФ, – биохимическими сдвигами в миокарде (ацидозом, избытком внеклеточного К+), – повреждением мембран окончаний симпатических нейронов.

Изменения механизмов парасимпатической регуляциивыражены в значительно меньшей мере, что является результатом существенно более высокой резистентности этих механизмов к различным повреждающим факторам. В связи с этим содержание АЦХ в ткани миокардаприСН,находитсяв диапазоне нормы или несколько выше его. Холинореактивные свойства сердца обычно колеблются в диапазоне нормальной реакции.

Последствиярасстройств нейрогуморальной регуляции сердца заключаются в снижении степени управляемости и надежности регуляции сердца. Это приводит к падению темпа и величины мобилизации сократительной функции сердца при различных адаптивных реакциях организма, особенно в чрезвычайных условиях.

28.4. Нарушения функций сердца и центральной гемодинамики при СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Депрессия силы и скорости сокращения, а также расслабления миокарда при СН проявляется изменением следующих показателей функций сердца и центральной гемодинамики.

Уменьшение ударного и минутного выброса сердца.Развивается в результате депрессии сократительной функции миокарда. Вподавляющем большинстве случаев сердечный выброс ниже средне-нормального(как правило, менее 3 л/мин).

При некоторых состояниях сердечный выброс,предшествующий развитию СН, бывает выше нормального.Это наблюдается, например, у пациентов с тиреотоксикозом, хроническими анемиями, артерио-венозными шунтами, при вливании избытка жидкости в сосудистое русло.

При развитии у этих пациентов СН величина сердечного выброса остаётся выше нормального диапазона (более 7-8 л/мин). Однако, и в этих условиях отмечается недостаточность кровоснабжения органов и тканей, поскольку сердечный выброс ниже потребной величины.

Подобные состояния условно обозначают как «сердечная недостаточность с высоким выбросом крови».

Увеличение остаточного систолического объёма крови в полостях желудочков сердца.

Является следствием так называемой неполной систолы, что может быть результатом: 1) избыточного притока крови к нему (например, при клапанной недостаточности), 2) чрезмерно повышенного сосудистого сопротивления (например, при артериальных гипертензиях, стенозе аорты), 3) прямого повреждения миокарда.

Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца.Это обусловлено: – увеличением количества крови, скапливающейся в их полости, – нарушением расслабления миокарда, – дилатацией полости сердца (вследствие увеличения в них конечного диастолического объёма крови и растяжения миокарда).

Повышение давления крови в тех венозных сосудах и полостях сердца, откуда поступает кровь в преимущественно пораженные отделы сердца.Так, при «левожелудочковой» СН повышается давление в левом предсердии, малом круге кровообращения и правом желудочке. При “правожелудочковой” СН давление увеличивается в правом предсердии и в венах большого круга кровообращения.

Снижение скорости систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда.Проявляется, главным образом, увеличением длительности периода изометрического напряжения и систолы сердца в целом.

28.5. Принципы нормализации функциЙ сердца

при его недостаточности

Лечебные мероприятия при СН проводятся комплексно.

Они направлены на: а) прекращение (ослабление) патогенного действия причинного фактора (этиотропная терапия), б) разрыв основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенезаее развития (патогенетическая терапия), в) потенцирование адаптивных процессов (саногенетическая терапия) При своевременном начале терапии и её рациональном проведении возможна

Таблица 28-1

Источник: //studopedia.su/15_12108_rasstroystva-neyrogumoralnoy-regulyatsii-serdtsa.html

Нейрогуморальные модуляторы в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью

Нейрогуморальные нарушения при сердечной недостаточности
1 Осипова О.А. 1 Никитина В.В. 2 Шеховцова Л.В. 1 Нагибина А.И. 1 Власенко М.А.

3 1 ГОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»2 МБУЗ «Центр общей врачебной (семейной) практики»3 Харьковская медицинская академия последипломного образования В данном обзоре литературы представлены основные данные о нейрогуморальной концепции патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Рассмотрено влияние базовых групп медикаментозных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы бета-адренергических рецепторов, блокаторы реценторов ангиотензина II, на основные звенья патогенеза, в частности на деятельность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, активность нейрогормональных факторов регуляции сердечно-сосудистой системы, а также их основное регулирующее воздействие на функции миокарда, состояние внутрисердечной, коронарной и системной гемодинамики, адаптивные и патологические эффекты на сердце и сосуды. Выявлена целесообразность применения препаратов данных групп ввиду их разнопланового влияния на процессы ремоделирования и фиброзирования миокарда. Изучен вопрос дифференциальных подходов к лечению ХСН, особенно в случаях с сочетанием различных в патогенетическом понимании процессов. хроническая сердечная недостаточностьнейрогуморальные механизмыренин-ангиотензин-альдостероновая системасистема провоспалительных цитокинов 1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 336 с.
2. Егорова Е.Н., Калинкин М.Н., Мазур Е.С. Системное воспаление в патогенезе хронической сердечной недостаточности // Верхневолжский медицинский журнал. – 2012. – Т. 10. – № 1. – С. 16–19.
3. Мареев В.Ю. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. – 2013. – Т. 7. – № . 81. – С. 379–472.
4. Марцевич С.Ю. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина: есть ли основания говорить о равенстве двух классов препаратов с позиций доказательной медицины // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – Т. 9. – № 4. 5. Остроумова О.Д., Фомина В.М. Метопролола сукцинат в лечении хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. – 2012. – Т. 20. – № . 25. – С. 1279–1282.
6. Прибылова Н.Н., Осипова О. А. Анализ смертности у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения бета-адреноблокаторами. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – Т. 11, № 2. – С. 551–554.
7. Сидоренко Б.А. и др. Изучение проблемы хронической сердечной недостаточности // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2014. – № 4. – С. 9–82.
8. Хроническая сердечная недостаточность: монография / О.А. Осипова и др. – Белгород: ИПК НИУ, 2012. – 324 с.
9. Brum P.C., Rolim N.P., Bacurau A.V., Medeiros A. Neurohumoral activation in heart failure: the role of adrenergic receptors // An Acad Bras Cienc. – 2006 Sep. – № 78(3). – Р. 485–503.
10. de Groote P., Fertin M., Duva Pentiah A., Goéminne C., Lamblin N., Bauters C. Long-term functional and clinical follow-up of patients with heart failure with recovered left ventricular ejection fraction after β-blocker therapy // Circ Heart Fail. – 2014 May. – № 7(3). – Р. 434–9.
11. Emdin M., Fatini C., Mirizzi G., Poletti R., Borrelli C., Prontera C., Latini R., Passino C., Clerico A., Vergaro G. Biomarkers of activation of renin-angiotensin-aldosterone system in heart failure: how useful, how feasible? // Clin Chim Acta. – 2015 Mar 30. – № 443. – Р. 85–93.
12. Guidеines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2005. – № 26 (22). – Р. 2472. 13. Konstantinou D.M., Chatzizisis Y.S., Giannoglou G.D. Pathophysiology-based novel pharmacotherapy for heart failure with preserved ejection fraction // Pharmacology & therapeutics. – 2013. – № 140 (2). – Р. 156–166.
14. Komajda M., Lam C.S. Heart failure with preserved ejection fraction: a clinical dilemma // Eur Heart J. – 2014 Apr. – № 35(16). – Р. 1022–32.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из самых серьезных медицинских проблем. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данного заболевания, прогноз больных ХСН, особенно с тяжелой, декомпенсированной ХСН, остается крайне неблагоприятным [1]. В связи с совершенствованием методов терапии острого инфаркта миокарда (ИМ) значительно снизилась смертность в течение первого года. Более успешное лечение пациентов в острой стадии, создание региональных сосудистых и кардиохирургических центров в РФ привело к увеличению числа больных, выживших после обширных и повторных ИМ, повлекших за собой выраженное ремоделирование и значительные нарушения функции левого желудочка (ЛЖ). В связи с этим возросло количество пациентов с признаками ХСН [6].

В настоящее время основные механизмы патогенеза ХСН включают в себя нарушение инотропной функции миокарда, водно-солевого обмена и активацию нейрогормональных факторов регуляции сердечно-сосудистой системы.

Важное значение уделяется симпато-адреналовой системе (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), а также семейству натрийуретических пептидов, кининам, простагландинам, гормонам коры надпочечников, жировой ткани, цитокинам провоспалительного и антивоспалительного действия [2, 8].

Признанным фактом является то, что центральную роль в патогенезе и нарастании тяжести ХСН играет РААС [3].

В связи с чем из всех блокаторов и модуляторов действия этих систем наиболее важную роль играют ингибиторы действия РААС и блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ) ввиду их плейотропности фармакодинамических эффектов и основного регулирующего воздействия на функции миокарда, состояние внутрисердечной, коронарной и системной гемодинамики, адаптивные и патологические эффекты на сердце и сосуды [5, 6]. Особое внимание уделяется модуляторам действия РААС, так как она обладает способностью активировать образование ангиотензина II (А-II), влиять на образование оксида азота путем блокады синтеза карбоксикатенсина, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и усиливать фармакодинамические эффекты брадикинина, при этом действуя как синергист САС [4].

Идея нейрогуморальной блокады как способа лечения ХСН возникла с появлением в клинической практике ингибиторов АПФ (ИАПФ). Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН и в настоящее время ИАПФ используются как базовые препараты.

Целесообразность применения этой группы препаратов определяется их разноплановым действием на РААС, компоненты которой вырабатываются в клетках «плотного пятна» в почках, и активация которой оказывает как локальные, в частности тканевые, так и системные эффекты в миокарде [11].

Тканевая РААС миокарда активируется при ишемических и воспалительных нарушениях, участвует в процессах фиброзирования, индуцирует апоптоз кардиомиоцитов, а также ремоделирование миокарда [12]. При этом влияние ингибирования РААС при ишемическом генезе неоднозначно.

Несмотря на множественные основательные теоретические предпосылки их применения, во многих исследованиях результаты получены как положительные, так и без утвердительных эффектов. Это касается эналаприла, каптоприла и других ИАПФ [7].

Отсутствие четких положительных результатов в этих многоцентровых исследованиях было связано с подбором больных, где главным критерием включения было наличие острого поражения сердечной мышцы в виде инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии в первые часы острого периода и достаточно большое количество больных с сохранной функцией ЛЖ [13].

Тем не менее в большинстве исследований имелись четкие признаки в виде снижения смертности как общей, так и сердечно-сосудистой, повторных госпитализаций и даже повторных ИМ и аритмий. Это, в свою очередь, говорит о воздействии ИАПФ на механизмы нейроэндокринной активации, а не только о влиянии на процессы вазодилатации, что и сказывается на благоприятном влиянии препаратов данной группы [14].

Аналогичные данные были получены при исследовании влияния блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), действие которых реализуется на уровне рецепторных взаимодействий ангиотензина II (А-II) с органами-мишенями.

При этом не было получено ощутимого преимущества влияния БРА над ИАПФ [4].

Несмотря на существующие теоретические предпосылки преимущества действия БРА на тканевом уровне за счет возможного положительного влияния на функциональные свойства рецепторов к А-II второго типа, а также подавление разрушения брадикинина и тканевого угнетения образования А-II и альдостерона под влиянием ИАПФ, клинический эффект этих групп препаратов – и ИАПФ, и БРА, не ощущался. Создавалось впечатление, что органопротективное действие ограничивается другими механизмами, участвующими в протективных возможностях [8].

Блокаторы бета-адренергических рецепторов (БАБ) представляют группу лечебных средств, использование которых вошло в национальные стандарты лечения не только ИБС, артериальной гипертензии, но и ХСН [10].

Их положительное влияние связано в первую очередь с блокадой рецепторного тканевого аппарата и зависит от характеристики тканевых рецепторов в органах и тканях, которые представляют лабильную систему и соотношение которых меняется с возникновением и прогрессированием ХСН.

Изменение соотношения β1 и β2 рецепторов в миокарде при наличии ХСН определяет токсический эффект катехоламинов на миокард [13].

Иной аспект влияния активации САС представляет синергизм действий этой системы на РААС как на уровне усиления секреции ренина, влияния на сосудистую стенку, миоциты и кардиомиоциты, так и в процессах гипертрофии, фиброзирования и апоптоза кардиомиоцитов в сердце.

Вместе с тем до настоящего времени существуют серьезные разногласия о времени появления хронической активации САС у больных инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, а также наличием и выраженностью ХСН [11]. Острая мобилизация САС в остром периоде инфаркта миокарда является адаптивной и направлена на стабилизацию гемодинамики.

Хроническое преобразование рецепторного аппарата миокарда, скорее всего, в начале развития ХСН представляет ответ с фармакодинамической перестройкой действия САС, при котором он направлен на мобилизационные нейрогуморальные и кардиальные механизмы оптимизации кровообращения [7].

При этом усиливается токсический эффект катехоламинов на миокард, возникает его ремоделирование, активируются РААС и другие механизмы вазоконстрикции: система эндотелинов, вазопрессин, натрийуретические пептиды и провоспалительные механизмы.

Отсюда – осторожность при использовании БАБ в качестве преимущественного лечения у больных ХСН, медленный накопительный режим фармакодинамического эффекта и использование традиционных медикаментозных средств: сердечных гликозидов, мочегонных и донаторов энергообразования [5].

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что нейрогуморальная концепция патогенеза ХСН дала понимание основных патогенетических механизмов и существенно повлияла на характер лечения таких больных.

Вместе с тем она поставила вопрос дифференциальных подходов к лечению ХСН, особенно в случаях с сочетанием различных в патогенетическом понимании процессов, таких как артериальная гипертензия, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии [3].

Безусловно, крупные исследования, которые планируют для оценки влияния длительного лечения на такие конечные точки, как смертность, частота госпитализации и др., не могут выявлять механизмы взаимодействия лекарственных препаратов и ответить на вопросы – почему тот или иной вид лечения вдруг оказывается бесполезным или даже нежелательным.

Ответы на них можно получить в небольших по объему, специально спланированных исследованиях с изучением влияния длительной комбинированной терапии как на РААС, САС, так и иммунные механизмы формирования ХСН у больных после перенесенного инфаркта миокарда.

До конца не изучена проблема одновременного комплексного влияния комбинированной терапии на нейрогуморальную систему и патогенетические механизмы цитокиновой агрессии, на прогрессирование, течение и прогноз больных с ХСН ишемического генеза после перенесенного инфаркта миокарда [8].

Особый интерес представляют пациенты с ХСН на фоне прогрессирующего коронаросклероза, перенесшие реваскуляризацию миокарда, т.к. работы по исследованию этой проблемы немногочисленны и противоречивы.

Рецензенты:

Прибылова Н.Н., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней, ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», г. Курск;

Чефранова Ж.Ю., д.м.н., профессор, главный врач ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», г. Белгород.

Библиографическая ссылка

Осипова О.А., Никитина В.В., Шеховцова Л.В., Нагибина А.И., Власенко М.А. Нейрогуморальные модуляторы в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-8. – С. 1655-1658;
URL: //fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38267 (дата обращения: 17.03.2020).

Источник: //fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38267

Мудрый Врач
Добавить комментарий