Обоснование диагноза хроническая сердечная недостаточность

Диагноз хроническая сердечная недостаточность обоснование – Лечение гипертонии

Обоснование диагноза хроническая сердечная недостаточность

  • 1 Причины гипертонического сердца
  • 2 Стадии заболевания
  • 3 Симптомы гипертонического сердца
    • 3.1 Диагностические мероприятия
  • 4 Лечение гипертонического сердца
    • 4.1 Медикаментозное лечение
    • 4.2 Оперативное лечение
    • 4.3 Народные методы лечения
    • 4.4 Диетическое питание
  • 5 Профилактические меры

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Увеличение левого желудочка вследствие частого и стойкого повышения артериального давления называется гипертоническое сердце. Болезнь проявляется нарастающими болевыми ощущениями в подреберье слева, резкими скачками давления, снижением способности работать.

Если такие изменения сердечной мышцы при гипертонии существуют длительное время, возникает сердечная недостаточность, нарушается работа всех систем в организме, что может привести к летальным последствиям.

Поэтому нужно как можно раньше обратиться в больницу и начать лечение.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Причины гипертонического сердца

Гипертонические изменения сердца возникают вследствие таких причин:

на

  • атеросклеротическое поражение;
  • перенесение инфекционных болезней;
  • возраст пациента;
  • грибковые болезни;
  • наличие гипертонической болезни;
  • бактериальное поражение;
  • изолированное воспаление миокарда;
  • развитие кардиосклероза.

Стадии заболевания

Изменения в сердце происходят в 3 этапа:

  1. Гипертрофия желудочка слева вследствие увеличения напряжения на мышцу сердца;
  2. Развитие диастолической дисфункции желудочка;
  3. Появление систолической дисфункции.

Выделяют 4 стадии гипертонического сердца:

СтадияХарактеристика
IНе выявляются явные изменения сердечной мышцы, но развивается диастолическая дисфункция, которая провоцирует развитие сердечной недостаточности.
IIДиагностируют увеличение предсердия слева.
IIIВозникает гипертрофия левого желудочка.
IVРазвивается хроническая сердечная недостаточность.

На фоне гипертензивного сердца возможны скачки артериального давления.

Гипертензивное сердце проявляется такой симптоматикой:

  • постепенное нарастание болевых ощущений в подреберье слева;
  • боль, которая отдает в руку слева, в желудок, спину;
  • резкие изменения артериального давления;
  • снижение способности работать;
  • ухудшение качества жизни;
  • нарушения в работе сосудистой системы;
  • затруднение дыхания;
  • головокружение;
  • вялость;
  • тревога и страх;
  • сонливость;
  • сильная потливость в ночное время;
  • сердечный ритм — нерегулярный.

Диагностические мероприятия

Если у пациента появились признаки болезни, это означает, что ему нужно обратиться к специалистам за консультацией.

Врачи соберут анамнез заболевания, проведут аускультацию, перкуссию и пальпацию сердечно-сосудистой системы. При пальпации отмечается усиление и смещение толчка на верхушке сердца в левую сторону и вниз.

Во время аускультации выявляется систолический шум на верхушке сердца и ритм галопа. При пальпации отмечается расширение границы сердца в левую сторону.

После этого специалисты проведут дифференциальную диагностику с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и поставят предварительный диагноз. Также назначат дополнительные исследования:

  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ на титр АТ к стрептококкам;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • холтеровский мониторинг;
  • рентгенографию сердца.

Лечение гипертонического сердца

Необходимо придерживаться диетического питания.

Гипертоническое сердце с очень серьезное заболевание. Поэтому при появлении первых жалоб у пациента, нельзя пытаться излечиться самому, нужно обратиться в больницу. При поступлении доктор осмотрит больного, проведет специальные обследования и, если есть показания, госпитализирует в кардиологическое отделение.

После этого он назначит медикаментозное лечение, лекарства пациент должен принимать ежедневно. Также больному специально подберут диетическое питание. В тяжелых случаях пациентам показано оперативное вмешательство.

Также в качестве лечения больным назначают народные методы терапии, которые можно применять в домашних условиях.

Медикаментозное лечение

При гипертоническом сердце назначают такие препараты:

  • мочегонные средства («Фуросемид», «Торасемид», «Верошпирон»);
  • ингибиторы АПФ («Лизиноприл», «Каптоприл»);
  • бета-блокаторы («Атенолол», «Пропранолол»);
  • сартаны («Валсартан», «Ирбесартан»);
  • антиагреганты («Аспирин», «Клопидогрель»);
  • статины («Аторвастатин», «Розувастатин»).

Оперативное лечение

При запущенной стадии заболевания для того, чтобы увеличить кровоснабжение сердечной мышцы, пациентам проводят имплантацию кардиостимулятора в области груди или живота. Он производит электрическое стимулирование сердечной мышцы, заставляя ее сокращаться. Показанием к такому оперативному вмешательству является понижение или отсутствие электрической активности миокарда.

Народные методы лечения

Смесь меда, лимона и косточек абрикоса употреблять каждый день утром и вечером.

Для лечения применяют такие рецепты целителей:

  1. Взять полкилограмма лимонов и перемолоть их через мясорубку. В полученную массу добавить пол-литра меда, 20 штук мелко истолченных абрикосовых зерен, все тщательно перемешать. Употреблять каждый день по 1 ст. л. утром и перед сном.
  2. Взять 1 ст. л. измельченных листьев чертополоха и размешать в стакане горячей воды. Поставить настаиваться, а после этого — тщательно процедить. Употреблять по полстакана 4 раза в день на протяжении 2-х недель.

Диетическое питание

Рекомендовано:

  • исключить острое, жареное и соленое;
  • отказаться от употребления алкогольных напитков, кофе, какао и крепкого черного чая;
  • обогатить рацион молочными продуктами, свежими овощами и фруктами;
  • готовить рыбу и мясо на пару, в отварном и запеченном виде;
  • готовить каши из разных круп и супы;
  • пить не меньше 2-х литров жидкости в сутки;
  • добавлять в пищу свежую зелень.

Профилактические меры

В качестве профилактики пациентам рекомендованы дозированные занятия лечебной физкультурой. Нужно избавиться от вредных привычек и следить за рационом. Обязательно нужно контролировать свой вес и цифры артериального давления. Рекомендовано ходить на физиопроцедуры и массаж. Также нужно принимать медикаментозные препараты, которые назначил врач, регулярно приходить на обследования.

на

Источник: //serdce.lechenie-gipertoniya.ru/gipertoniya/diagnoz-hronicheskaya-serdechnaya-nedostatochnost-obosnovanie/

Клинический диагноз и его обоснование

Обоснование диагноза хроническая сердечная недостаточность

Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.

Обоснование:

Стабильная стенокардия подтверждается характерной клинической картиной (приступы болей за грудиной, возникающие в ответ на повышение физической нагрузки, продолжительностью до 15мин, купируются нитроглицерином через 1-2 мин.), ЭКГ признаками;

III ФК – т.к. приступы появляются при ходьбе на расстояние до 300м.

Желудочковая экстрасистола – на основании данных ЭКГ .

ГБ 3 стадия – подтверждается наличием клинических проявлений поражения органов-мишеней (ИБС: стабильная стенокардия, ХСН);

II степень – на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст.;

риск 4 – т.к. IIстепень + ассоциированные клинические состояния (ИБС, СД).

ХСН 2А – на основании клинических признаков застоя в малом круге кровообращения (одышка, влажные хрипы в легких);

II ФК – т.к. физическая активность ограничена незначительно (одышка возникает при подъеме по лестнице выше одного этажа или при ходьбе на расстояние до 300м).

Сахарный диабет выставлен на основании повышения сахара в крови и глюкозурии.

II тип – т.к. возник в зрелом возрасте, характеризуется спокойным медленным началом, уровень инсулина в крови в пределах нормы.

Средней степени тяжести – т.к. уровень сахара в крови не превышает 12ммоль/л., и есть признаки микроангиопатии (диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей без нарушения функций).

Декомпенсация – т.к. развились осложнения – ускоренное развитии атеросклероза крупных сосудов (коронарные и церебральные артерии), полинейропатия верхних и нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз

Основными клиническими синдромами у больного являются:

– приступы загрудинных болей при повышении физической нагрузки;

– одышка.

Данные синдромы могут быть при стабильной стенокардии и при нестабильной стенокардии.

При нестабильной стенокардии приступы болей возникают не регулярно, характеризуются нарастанием продолжительности, интенсивности. Резко снижается толерантность к физической нагрузке. Приступы появляются в покое, ночью. Снижается эффект от нитратов.

У курируемого больного не наблюдаются вышеперечисленные признаки. Приступы загрудинных болей стереотипны, характеризуется одинаковой интенсивностью, продолжительностью. Снижение толерантности к физ.нагрузкам имеет место быть, но оно происходит постепенно, нет «прыжка через функциональный класс». Эффект от нитратов адекватен.

Одышка является признаком сердечной недостаточности и не отличается при стабильной и нестабильной стенокардии.

Этиология

В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза венечных (коронарных) артерий. В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется болью за грудиной.

Корреляция между степенью атеросклеротического сужения, его протяженностью и выраженностью клинических проявлений стенокардии незначительна. Считают, что артерии должны быть сужены на 50 – 75%, прежде чем появится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина.

В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают субэндокардиальные слои.

В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной (механической) функции миокарда, возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце.

При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах.

Кроме того, нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокара изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт).

Существует определенная последовательность патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) > нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) > изменение ЭКГ > болевой синдром.

Цели лечения стабильной стенокардии напряжения — улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания.

Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Для уменьшения (устранения) симптомов стабильной стенокардии напряжения применяют три основные группы препаратов: нитраты, в-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Немедикаментозное лечение

– прекращение курения;

– соблюдение диеты:

· Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетической ценности пищи;

· Потребление холестерина не более 300мг/сут;

· Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп;

· Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.

· Увеличение физической активности (быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол).

Нитраты

При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда.

Это способствует улучшению кровотока в страдающих от ишемии в первую очередь субэндокардиальных слоях миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока.

Действие нитратов опосредовано увеличением количества в эндотелии оксида азота (N0), активацией гуанилатциклазы, повышением содержания циклического гуанозинмонофосфата, уменьшением внутриклеточного содержания ионов кальция в гладких мышцах (в первую очередь в сосудах).

Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

в-Адреноблокаторы

Антиангинальный эффект в-адреноблокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда.

Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также даёт антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу.

Для лечения стенокардии применяют как селективные в1-адреноблокаторы (действуют преимущественно на в1-адренорецепторы сердца), так и неселективные в-адреноблокаторы (действуют на (в1 – и в2-ацренорецепторы).

Из неселективных в-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10-40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20-160 мг 1 раз в сутки. Из кардиоселективных в-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25-200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2–3 приёма), бетаксолол (10–20 мг 1раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать в-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (например, карведилол).

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости. Длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).

Длительно действующий (ретардированный) нифедипин для лечения стенокардии используют в дозе 30–90 мг 1 раз в сутки, верапамил — 80-120 мг 2–3 раза в сутки, дилтиазем — 30-90 мг 2–3 раза в сутки.

Лист ведения

Page 3

20.03.06 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 65 уд/мин. Экстрасистолы не выслушиваются. АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.

Получает лечение:

· Sol. KCl 4% – 30.0

Sol. MgSO4 25% – 5.0 в/в, капельно, через день

Sol. NaCl 0.9% – 200.0

· Sol. Ac.Nikotinici 1% – 2.0 в/м

· Sol. Pyracetami 20% – 10.0 в/в

· Sol. Vit B1 1.0 в/м, поочередно

Sol. Vit B6 1.0

· Sol. Cavintoni 2.0 в/в, капельно

· Моночинкве-ретард 50мг утром

· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день

· Berliprili 5 mg 2 раза в день.

21.03.06 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб не предъявляет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 уд/мин. Экстрасистолы не выслушиваются. АД 130/70мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. В легких хрипов нет. Лечение то же + добавлен Sol. Pentoxiphyllini 5.0 в/в, капельно.

Источник: //studbooks.net/2477272/meditsina/klinicheskiy_diagnoz_obosnovanie

Сердечная недостаточность

Обоснование диагноза хроническая сердечная недостаточность

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на //www.allbest.ru/

Размещено на //www.allbest.ru/

1. Жалобы при поступлении

Главные:

– одышка в покое;

– отечность нижних конечностей;

Второстепенные:

– периодические головные боли и головокружение;

– трофические язвы на голенях обеих ног.

2. Anamnesis morbi

сердечный заболевание недостаточность лечение

С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда.

Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность.

Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты – эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.

14. года в ГКБ №64.

3. Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.

Образование: окончила 10 классов.

Трудовой анамнез: домохозяйка

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.

Питание: регулярное. Пища разнообразная.

Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.

Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

4. Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.

Телосложение: нормостеническое. Рост – 156 см, вес – 96 кг. ОТ – 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м2 – норма (19-25 кг/м2).

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.

Ногти: обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.

Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.

Система органов дыхания

Жалобы:

На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.

На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.

Осмотр:

Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.

Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек: спереди – правая на 3 см выше ключицы, – левая – на 4 см выше ключицы, сзади – правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, – левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница легких

– L.parasternalis

– VII ребро

– L.mediaclavicularis

– VIII ребро

– L.axillaris anterior

– IX ребро

– IX ребро

– L.axillaris media

– X ребро

– X ребро

– L.axillaris posterior

– XI ребро

– XI ребро

– L.scapularis

– остистый отросток XI грудного позвонка

– остистый отросток XI грудного позвонка

– L.paravertebralis

– остистый отросток XII грудного позвонка

– остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон – норма.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Система органов кровообращения

Осмотр:

Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.

Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок:

Локализация: Vмежреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;

Площадь: 2 см2;

Высота: высокий;

Сила: умеренная.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

а) правая – в IV межреберье по правому краю грудины,

б) левая – в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.

в) верхняя граница – на уровне третьего межреберья.

Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 – 6 см.

Аускультация:

Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр:

Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.

Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.

Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Перкуссия:

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.

Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову:

– по правой срединно-ключичной линии: 10 см

– по передней срединной линии: 9 см

– по левой реберной дуге (косой размер): 8 см

Пальпация:

Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.

Селезенка

Жалобы: нет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.

Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.

Мочеполовая система

Жалобы: нет.

Пальпация:симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Жалобы: нет.

Осмотр:первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.

Пальпация:щитовидная железа не увеличена.

Неврологический статус

Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.

Интеллект: развит, память не снижена.

Движения: координированы, тремора нет

Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.

6. План обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин

110,8 г/л

Эритроциты

4,0*1012г/л

Лейкоциты

8,5*109г/л

Цветной показатель

0,9

Тромбоциты

236,52*109г/л

СОЭ

12 мм/ч.

Палочкоядерные

1%

Сегментоядерные

75%

Эозинофилы

2%

Лимфоциты

15%

Моноциты

2%

Нормоцитарная нормохромная анемия.

Биохимический анализ крови

показатели

норма

Общий белок

66 г./л

66-87 г./л

Мочевина

21,7 ммоль/л

2,8-7,2 ммоль/л

Креатинин

184 ммоль/л

45-84 ммоль/л

АЛТ

17

10-49 ед/л

АСТ

23

34-90 ед/л

Общий билирубин

14

3-19,0 ммоль/л

Холестерин

3,71 ммоль/л

3,4-5,5 ммоль/л

К+

4,92 ммоль/л

3,5-5,1 ммоль/л

Na+

140 ммоль/л

135-146 ммоль/л

Cl-

101,5 нмоль/с

101-109 ммоль/л

Глюкоза

4,5 ммоль/л

3,89-6,15 ммоль/л

триглицериды

1,3 ммоль/л

0,14-1,82 ммоль/л

ЛПНП

2,24 ммоль/л

60)

7. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз и его обоснование:

Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.).

Признаки, характеризующие ХСН – выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.

Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ – глубокие зубцы Q;

ФВ ЛЖ =34% – очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.

Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.

8. Лечение.

верошпинон 25 мг утром

бисопролол 5 мг утром

периндоприл 2,5 мг утром

аспирин 100 мг вечером

гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к

омепразол 20 мг вечером

инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к

инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой

О2 терапия 1-2 л/мин

антисептическая обработка голеней

+диета для больных СД.

Размещено на Allbest.ru

Источник: //knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65635a2ac79a5d43b89521206d37_0.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий