Принципы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Клиническая фармакология. Часть 1 – Хроническая сердечная недостаточность

Принципы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Cмотрите так же…
Клиническая фармакология. Часть 1
Виды фармакотерапии
Определение, задачи фармакодинамики, фармакокинетики
Определение величины фармакологического эффекта. Терапевтический эффект
Терминология в клинической фармакологии и фармакотерапии
Терапевтическая доза
Высвобождение, абсорбция
Энтеральный путь введения лекарственных средств
Парэнтеральный путь введения
Распределение лекарственных средств
Понятиe эффекта первичного прохождения через печень
Выведение лекарственных средств, клиренс
Биологическая доступность, Биоэквивалентность
Медицина, основанная на доказательствах
Побочная реакция, нежелательное явление
Классификация побочных эффектов по частоте
Нежелательные побочные явления
Нежелательные побочные реакции
Взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие: понятие, механизмы.
Возрастные аспекты клинической фармакологии
Возрастные аспекты клинической фармакологии у детей
Возрастные особенности фармакокинетики у пожилых
Особенности фармакокинетики при беременности и лактации
Фармакоэпидемиология
Лекарственная токсикология
Гипертоническая болезнь
Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов
Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов
Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II
Классификация гипотензивных средств
Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов
Клиническая фармакология ганглиоблокаторов
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Клиническая фармакология нитратов
Хроническая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность
Клиническая фармакология сердечных гликозидов
Классификация кардиотонических средств
Клиническая фармакология диуретиков
Аритмии. Этиология. Виды аритмий
Клиническая фармакология антиаритмиков
Инфаркт миокарда
Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз
Клиническая фармакология антиагрегантов
Хронический бронхит
Пневмония
Классификация антимикробных средств. Антибиотики
Клиническая фармакология пенициллинов
Клиническая фармакология цефалоспоринов
Клиническая фармакология карбапенемов
Клиническая фармакология аминогликозидов
Клиническая фармакология тетрациклинов
Клиническая фармакология линкозамидов
Клиническая фармакология макролидов
Клиническая фармакология фторхинолонов
Клиническая фармакология гликопептидов
Клиническая фармакология Ко-тримаксазола
Клиническая фармакология противогрибковых препаратов
Туберкулез. Определение. Классификация
Клиническая фармакология противотуберкулезных
Бронхиальная астма. Определение. Этиология
Бронхиальная астма. Принципы лечения
All Pages

Page 38 of 65

Хроническая сердечная недостаточность. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем

Самые частые причниы ХСН:

• ИБС

• ИМ

• Дилатационная кардиомиопатия

• Ревматические пороки сердца

• АГ и гипертоничесое сердце

• СД 2-типа (инсулиннезависимый)

Потенциально обратимые факторы развития:

• Транзиторная ишемия миокарда

• Тахибрадиаритмии

• Тромбоэмболии лёгочной артерии

• Увеличение митральной регургитации

• Дисфункция почек

• Патология щитовилдной железы

• Побочные эффекты лекарственных средств

• Чрезмерное употребление поваренной соли и воды

• Респираторная инфекция (каждая четвёртая декомпенсация на фоне простудных заболеваний)

• Злоупотребление алкоголем

Классификация хронической сердечной недостаточности:

СтадияПериодКлинико-морфологическая характеристика
I стадия (начальная)В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке
Период А (стадия Iа)Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ
Период Б (стадия I6)Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке – одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется
П стадияНарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и или большом кругах кровообращения сохраняются в покое
Период А (стадия IIа)Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом кругекровообращения)
Период Б (стадия IIб)Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно­сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения)
Ш стадияВыраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей
Период А(стадияIII а)Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов
Период Б(стадияIII б)Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Функциональные классы ХСН:

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покос симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Основные клинические симптомы: отеки, одышка, хронический сухой кашель, слабость, сердцебиение.

Принципы лечения:

– Цели при лечении ХСН:предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза.

– Профилактика ХСН:нивелирование основных факторов риска – АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром.

– Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А)

Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ, диуретики.

Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ.

– Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы – иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А.

– Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А).

– Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А)

– Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В)

– Немедикаментозное лечение ХСН:ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН – до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.

– Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды.

Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида – объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная – (блокаторы бета-адренорецепторов).

Препараты для лечения ХСН:

· Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.

· Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

· Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

Основные средства:

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• β-АБ – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН

• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды – в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к АII (АРА)
могут применяться не только в случа­ях непереносимости иАПФ (рекомен­дации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средс­тва первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства:

• статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

• непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.

Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации):

• периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ.

• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ.

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким.

Источник: //spargalki.ru/medicine/206.html?start=37

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

Принципы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Сегодня для лечения сердечной недостаточности рекомендовано пять основных групп лекарственных средств: ингибиторы АПФ, диуретики, р-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона (альдактон).

В таблице 19 представлены рекомендуемые ингибиторы АПФ и дозы.

В настоящее время для лечения ХСН рекомендуются только три β-адреноблокатора – бисопролол, карведилол и метопролол. В таблице 20 представлены рекомендуемые схемы назначения этих препаратов.

Таблица 19. Рекомендуемые ингибиторы АПФ при ХСН

Таблица 20. Рекомендуемые дозы бета-адреноблокаторов у больных с ХСН

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН.

Препараты этой группы не улучшают прогноз больных с ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации (уровень доказанности А).

Большинство имеющихся данных подтверждает необходимость использования дигоксина. Он эффективен даже при нормальном синусовом ритме и может быть использован у всех больных, за исключением имеющих прямые противопоказания. Других инотропных средств для длительного применения нет.

Дигоксин у больных с ХСН должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), тогда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

Контрольные вопросы

• Какие основные группы ЛС применяют при СН?

• Как разделяют сердечные гликозиды по продолжительности действия?

• Какие ЛС с положительным инотропным эффектом применяют

при СН?

• Какую роль при СН играют β-адреноблокаторы и БМКК?

• Что такое дигитализация?

• Основные признаки интоксикации гликозидами.

• Неотложные мероприятия при первых признаках интоксикации гликозидами.

• Современные подходы к ФТ СН.

• ФТ острой сердечной недостаточности.

• ФТ хронической сердечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Цель

После изучения темы студент должен уметь:

• оценивать действие бронхорасширяющих средств на пациента;

• проводить ФТ БА, астматического статуса и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) по назначению врача;

• оказывать доврачебную медицинскую помощь при астматическом статусе.

Знать:

• основные группы ЛС, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома, и отдельные препараты;

• показания и противопоказания к применению;

• побочные эффекты и методы их профилактики;

• характер взаимодействия с другими ЛС.

Бронхообструктивный синдром (нарушение бронхиальной проходимости) определяет судьбу пациентов при таких распро- странённых заболеваниях, как бронхиальная астма и ХОБЛ.

Для лечения бронхиальной обструкции наиболее эффективны следующие группы ЛС:

• бронхолитики (β2-адреномиметики, М-холинолитики, метилксантины);

• муколитики с различными механизмами действия;

• стабилизаторы мембран тучных клеток;

• глюкокортикоиды;

• селективные агонисты лейкотриеновых D4-рецепторов.

β2-Адреномиметики (β2-агонисты короткого действия)

Препараты: сальбутамол, формотерол. Различают агонисты:

• короткого действия с полной селективностью (4-6 ч) – сальбутамол;

• с частичной селективностью – фенотерол? (7-8 ч), орципреналин?;

• длительного действия – сальметерол? (10-34 ч). Механизм действия состоит в стимуляции β2-адренорецепторов

тучных, эпителиальных и секреторных клеток, снижении отёка и секреции слизи слизистой оболочкой бронхов.

Их считают препаратами выбора для купирования приступов удушья. β2-Адренорецепторы оказывают быстрый бронходилатирующий эффект, причём их действие тем эффективнее, чем дистальнее происходит нарушение бронхиальной проходимости. Больные уже через нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния.

Показания к применению: приступ БА или его эквивалент.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к применению препаратов при обострении БА нет.

Больным с тяжёлыми формами ИБС и при нарушениях сердечного ритма β2-адреномиметики назначают с осторожностью, что связано с возможным аритмогенным действием.

Побочные эффекты: в случае превышения дозы – тахикардия, мышечный тремор, гипергликемия. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы возможны нарушения сердечного ритма.

При превышении дозы ингаляционных β2- адреномиметиков возможно развитие синдрома рикошета в связи с тем, что в организме больного накапливаются продукты метаболизма препаратов, обладающих адреноблокирующим действием; может усугубляться бронхоспастический синдром.

Взаимодействие с другими ЛС: следует с осторожностью назначать одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы пациентам, страдающим ИБС.

Рис. 16. Основная направленность бронхолитических средств

М-Холинолитики

Препараты: ипратропия бромид (атровент♠), тровентол.

М-Холинолитики угнетают мускариновые холинергические рецепторы, снижают секрецию бронхиальных желёз, а также уменьшают влияние блуждающего нерва на дыхательные пути, что связано с блокадой рефлекторной бронхоконстрикции в ответ на неспецефическое раздражение рецепторов верхних дыхательных путей (рис. 16).

Обычно их применяют с помощью дозированного ингалятора 1-2-3-4 раза в день. При выраженных обострениях (в том числе при развитии астматического состояния) хорошо себя зарекомендовал ипратропия бромид, вводимый с помощью небулайзера в дозе 0,25-0,5 мг (1 мл 0,025% раствора содержит 0,25 мг препарата) каждые 6 ч.

Учитывая разноплановые механизмы действия различных бронхолитических препаратов, с целью усиления (синергизма) эффекта для лечения обострений БА применяют комбинации ЛС: метилксантины + адреномиметики, адреномиметики + холиноблокаторы.

Чаще всего ипратропия бромид применяют в виде дозированных аэрозолей, содержащих 20 мкг препарата в одной ингаляционной дозе. Обычно рекомендуют выполнять по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

Бронхолитическое действие ингаляционных препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и про- должается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики М-холинолитиков, так как медленное развитие бронходилатационного эффекта больные в ряде случаев расценивают как отсутствие действия.

При ХОБЛ лёгкой степени тяжести обычно достаточно применения М-холинолитиков. Их назначают преимущественно при ухудшении состояния; длительность применения не должна быть менее 3 нед.

При ХОБЛ средней или тяжёлой степени М-холинолитики применяют постоянно.

Показания к применению: ХОБЛ, БА лёгкой и средней тяжести (особенно при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы).

Противопоказания: глаукома, беременность, детский возраст до 6 лет.

Побочные эффекты: сухость во рту, нечёткость зрения, головная боль.

Взаимодействие с другими ЛС: М-Холинолитики обычно хорошо сочетаются с любыми лекарственными препаратами, но потенцируют бронхолитический эффект β-адреномиметиков и производных метилксантинов.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: //megalektsii.ru/s43518t11.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий