Протокол лечения хронической сердечной недостаточности

19. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ХСН

Протокол лечения хронической сердечной недостаточности

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

Признаки и критерии диагностики заболевания

ХСН — это патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с метаболическими потребностями тканей. На основе рекомендаций Украинского научного общества кардиологов (2006) выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, которые соответствуют стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

2. Варианты СН:

  • с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ ЛЖ 45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ХСН подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При прогрессировании ХСН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Общеклиническое исследование.
  2. Общий анализ крови.
  3. Общий анализ мочи.
  4. ЭКГ в 12 отведениях.
  5. ЭхоКГ.
  6. Рентгенография органов грудной полости.
  7. Биохимический анализ крови, а именно электролиты (К+, Na++) плазмы крови, креатинин плазмы крови, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза.

Дополнительные исследования

  1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оценкой систолического давления в ЛА и показателей диастолической функции ЛЖ.
  2. Концентрация мочевой кислоты в крови.
  3. Общий белок крови.
  4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.
  5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
  6. Гормоны щитовидной железы.
  7. Мозговой НУП в сыворотке крови.
  8. Радионуклидная вентрикулография.
  9. Коронаровентрикулография.
  10. Эндомиокардиальная биопсия.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением:

  • ингибиторов АПФ, которые показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний или непереносимости) на протяжении неопределенно длительного времени;
  • блокаторов β-адренорецепторов, назначение которых показано пациентам (заболевание II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ (с учетом противопоказаний). У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов этой группы разрешается применять только бизопролол, карведилол, метопролола в форме ретард и небиволол.
  • салуретиков, (главным образом петлевых), которые целесообразно применять при наличии признаков задержки жидкости или для профилактики последней у больных со склонностью к таковой;
  • сердечных гликозидов, главным образом дигоксина. Основным показанием к назначению дигоксина больным с ХСН является тахисистолический вариант фибрилляции предсердий;
  • антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ или блокаторов β-рецепторов пациентами, получающими ингибиторы АПФ;
  • антагонистов альдостерона. Применяют спиронолактон временно как калийсберегающее диуретическое средство, а также длительно — у пациентов III–IV ФК по NYHA с систолической дисфункцией ЛЖ с целью улучшения прогноза выживаемости (в последнем случае в дозе 25 мг/сут);
  • внутривенных симпатомиметических средств — допамина или добутамина. Используют при декомпенсации СН и недостаточной эффективности лечения только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов;
  • нитратов, внутривенно или в виде сублингвального приема производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии признаков левожелудочковой недостаточности — с отменой после стабилизации гемодинамики. Длительное применение целесообразно лишь у больных с сопутствующей стенокардией.

Антикоагулянты показаны пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а также с митральным стенозом и протезированными клапанами сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности установления МНО — определение протромбинового индекса.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

  1. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий или симптомных жизненно опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон.
  2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.
  3. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных с ИБС как причиной ХСН, при возможности ее проведения с учетом данных коронаровентрикулографии и эхоКГ.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении препаратов пожизненно. Сроки стационарного лечения определяют в зависимости от степени СН и эффекта от применения препаратов.

Критерии качества лечения

  1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости.
  2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систолической дисфункцией).
  3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме.
  4. Повышение качества жизни.
  5. Увеличение периода между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов в соответствии с фармакологическими свойствами. Наиболее характерными осложнениями ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные с клинически выраженной ХСН (IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмотру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия:

Источник: //compendium.com.ua/clinical-guidelines/cardiology/section-15/glava-2-standarty-diagnostikii-lecheniya-zabolevanij-serdechno-sosudistoj-sistemy/19-klinicheskij-protokol-predostavleniya-medpomoshhi-bolnym-s-hsn/

Приложение 4

к постановлению

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

30.12.2014  № 117

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения сердечной недостаточности

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Различают острую и хроническую СН.

Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее).

Чаще  встречается  хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Приложение 1.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II-IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий должна основываться на оценке риска развития инсульта  по  шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED:

Оценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA2DS2-VASc):

инсульт/транзиторная ишемическая атака / эмболия другой локализации,  возраст > 75 лет — наличие любого пункта — 2 балла;

СН с фракцией выброса ≤ 40%,  артериальная гипертензия, диабет,  ИБC/предшествующий инфаркт миокарда/ атеросклероз периферических артерий, возраст 65−74 года, женский пол — наличие любого пункта — 1 балл.

Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): антитромботическая терапия не рекомендована.

Для лиц из группы среднего риска тромбоэмболии (1 балл по CHA2DS2-VASc): рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты 75−150 мг/сут или оральных антикоагулянтов, лекарственное средство выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим титрованием дозы под контролем МНО (2,0−3,0, целевой 2,5) либо дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут (110 мг х 2 раза /сут — для лиц с высоким риском кровотечений, в т. ч.  при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.)).

Для лиц группы высокого риска тромбоэмболии (2 балла по CHA2DS2-VASc):

препарат выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0−3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут (110 мг х 2 раза /сут. — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.)).

Оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов с фибрилляцией предсердий:

Артериальная гипертензия  (САД > 160 мм.рт.ст), нарушение почечной функции, нарушение печеночной функции, инсульт, кровотечение в анамнезе, неустойчивое МНО (если на варфарине), возраст > 65 лет,  прием НПВС, ацетилсалициловой кислоты, алкоголя — каждый пункт 1 балл.

Если индекс  ≥ 3 баллов — высокий риск развития кровотечений — требуется контроль и коррекция факторов риска кровотечения перед назначением оральных антикоагулянтов и во время их приема.

Скачать протокол в docx

Источник: //lech-delo.by/praktikuyuschemu-vrachu/klinicheskij-protokol-diagnostiki-i-lecheniya-serdechnoj-nedostatochnosti.html

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности

Протокол лечения хронической сердечной недостаточности

Вне зависимости от основной причины (ишемический эпизод) или провоцирующего фактора (тяжелая гипертензия), у всех пациентов отмечается активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, провоспалительные реакции.

Универсальным клиническим признаком при ОСН является легочный и системный застой, вследствие увеличения давления заполнения ЛЖ, с или без снижения сердечного выброса.

 ИБС, артериальная гипертензия, клапанные болезни сердца, фибрилляция предсердий, а также некардиологические заболевания, такие как дисфункция почек, диабет, анемия, лекарственные препараты (например, НПВС, глитазоны) могут вносить свой вклад в развитие данного состояния.

Большинство пациентов с ОСН (80-85%) как правило, уже страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН). 

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
I50 Сердечная недостаточность

Характеристика пациентов

Средний возраст больных, госпитализированных по поводу ОСН около 75 лет, более половины из них – женщины.
Обычные признаки  – одышка и венозный застой, проявляющийся растяжением яремных вен и отеками. На момент поступления у 25% пациентов регистрируется повышенное АД (САД>160 мм рт.ст.) , менее 10 % – в гипотензии, большинство принимают диуретики, 40% – ИАПФ, 10% – АРА II, 50% – бетаблокаторы, 20-30% – дигоксин. Анамнез ИБС присутствует у 60%, гипертензия – у 70%, , диабет – у 40%, фибрилляция предсердий – у 30%, умеренная или тяжелая дисфункция почек – у 20-30%.
Приблизительно 50% больных с ОСН имеют относительно сохранную систолическую функцию ЛЖ. Как правило, это люди более старшего возраста, преимущественно женщины. У них также в анамнезе чаще встречается гипертензия и предсердные аритмии, больше случаев тяжелой гипертензии.
Госпитализации обычно вызваны застоем и перегрузкой жидкостью, а не низким сердечным выбросом. Застой, вследствие увеличения давления заполнения ЛЖ (гемодинамический застой) обычно ведет к растяжению яремных вен, периферическим отекам, и/или увеличению веса тела (клинический застой). Обычно он начинается за дни или даже недели до госпитализации, но возможно быстрое развитие, вплоть до бурного отека легких.

Основными триггерными факторами, ведущими к госпитализации являются неконтролируемая гипертензия, ишемия, аритмии, ухудшение течения ХОБЛ (с присоединением пневмонии или без таковой), плохая приверженность терапии или диетическим рекомендациям. 

У значительной части пациентов с впервые дебютировавшей ОСН выявляется ОКС.

Клиническая классификация.

Выделяют впервые возникшую (de novo) ОСН  и ухудшение ХСН. В обеих группах наличие и выраженность поражения коронарных артерий может определять тактику ведения больного в начальном периоде,  и в ходе  госпитализации. Cтартовая терапия  базируется на клиническом профиле на момент поступления в стационар. Из приблизительно 80 % больных ОСН с ухудшением  ХСН лишь у 5-10 % отмечается тяжелая запущенная прогрессирующая СН. Ее характеризуют низкое АД, повреждение почек, и/или признаки и симптомы, рефрактерные к стандартному лечению.
Остальные 20 % представляют впервые возникшую ОСН, которая впоследствии может быть подразделена на варианты с предсуществующим риском СН (гипертензия,  ИБС) и без такового, а также – с отсутствием предшествующей дисфункции ЛЖ или структурной патологии сердца или с наличием органической кардиальной патологии (например, сниженной ФВ).

Важна оценка ОСН по классификации Killip:

Killip I – отсутствие застойных хрипов в легких.
Killip II – застойные хрипы занимают менее 50% легочных полей.
Killip III – застойные хрипы занимают более 50% легочных полей (отек легких).
Killip IV – кардиогенный шок.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Клиническая картина.
Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на инспираторную или смешанную одышку при минимальной физической нагрузке или в покое, приступы ночной одышки, общую слабость и утомляемость, увеличение массы тела, появление отеков.
 
Таблица 1 – Оценка застоя

Масса тела (МТ) Нарастание МТ предшествует госпитализации, однако, уменьшение МТ в ответ на терапию не корреспондирует со снижением частоты госпитализация или летальности
Характер и частота сердечного ритма Как бради-, так и тахиаритмия могут внести свой вклад в развитие застоя
АД Отсутствие изменения или нарастание АД при переходе из положения лежа в положение стоя или во время пробы Вальсальвы обычно отражает относительно высокое давление наполнения ЛЖ
Давление в яремных венах Повышено, имеется растяжение яремных вен. Эквивалентно давлению в ПП.
Хрипы Как правило, мелкопузырчатые, симметричные с обеих сторон, если пациент не лежит преимущественно на каком-то боку, не исчезают при откашливании, больше в базальных отделах легких, связаны с повышенным давления заклинивания в легочных капиллярах при сочетании с другими признаками  повышенного давления наполнения (давление в яремных венах), но неспецифичны сами по себе
Ортопноэ Пациенты часто не могут находиться в положении лежа, когда происходит быстрое нарастание давления наполнения.
Отеки Периферические отеки, если они сочетаются только с повышением югулярного давления, указывают на наличие правожелудочковой недостаточности, которая как правило, сопровождается и ЛЖН. Выраженность отеков может быть различной – от «следа» в области лодыжек или голеней (+) до отеков, распространящихся на бедра и крестец (+++).
BNP/NT-proBNP (существуют экспресс – тесты) Повышение более 100/400 пг/мл – маркер повышенного давления наполнения

Возможные осложнения.
Развитие отека легких, любые нарушения сердечного ритма, вплоть до вторичной фибрилляции желудочков, кардиогенный шок, пневмония, ТЭЛА.

Дифференциальный диагноз.
ТЭЛА, токсический отек легких, ОКС с явлениями СН, обострение хронической обструктивной болезни легких, терминальная стадия тяжелых поражений печени с явлениями портальной гипертензии.

Показания к доставке в стационар.
Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар.

Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД.

Лечение острой сердечной недостаточности.


Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин. 
Пульсоксиметрия для определения и  контроля сатурации О2.

Мониторинг АД и сердечного ритма.
Надежный доступ к периферической вене.
ЭКГ в 12 отведениях

Внутривенно –  фуросемид (B,1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2,5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно.

Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.
При уровне сатурации О2 < 90% - оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин., титруя концентрацию до Sp O2 > 90% (С,1+).
При выраженном психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4-8 мг, промедол 10-20 мг).
 (С,1+).

Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных! В связи с этим введение титровать по 1-2 мл, предварительно разведя ампулу опиата на 19 мл физиологического раствора хлорида натрия. Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно.

При САД >110 мм рт.

ст:
Вазодилятаторы (нитроглицерин) (B,1+) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин., в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко.

При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение SatO2),  продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.

При САД 85-110 мм рт.ст.
Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1-3 провести повторную оценку оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1-2 часов) – доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте

При САД < 85 мм рт.ст. или явлениях шока.
Инотропы без вазодилятирующего действия – инфузия добутамина (С,1+), начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов. 

Если отмечается гипотензия с САД < 85 мм рт.ст.: 
– остановить инфузию вазодилятатора, 
– при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бета-адреноблокаторами
– добавить инфузию инотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

Если  SpO2 < 90%:
­ оксигенотерапия, 
­ рассмотреть возможность инфузии вазодилятатора (нитроглицерин),
­ при прогрессирующем снижении SpO2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания – интубация трахеи и переход к ИВЛ.

Если диурез < 20 мл/мин:
­ катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза,
­ увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик,
­ рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2,5-5 мкг/кг/мин).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)

В СтОСМП проходят предварительное обследование и лечение до 80% пациентов, госпитализированных по поводу ОСН. Диагностические и терапевтические процедуры обычно проводятся одновременно. После стабилизации /купирования жизнеугрожающих осложнений, основными целями лечения являются – улучшение гемодинамики  и купирование основных симптомов. Нарушения гемодинамики обычно являются следствием таких состояний как гипертензия, ишемия и/или аритмии. Эти состояния, также как и любые другие провоцирующие или усугубляющие СН должны быть устранены для того, чтобы лечение было эффективным.

Клинические варианты при поступлении.
Начальная терапия зависит от  клинического профиля пациента (табл.2)

Клинический признак Частота Характеристики Цели и терапия
САД>160 мм рт.ст. 25% Главным образом, легочный (радиографически/клинически) застой с или без системного. Много пациентов с сохранной ФВ Цель: коррекция АД и объема Терапия: вазодилятаторы (нитраты – предпочтительнее у пациентов с ИБС в анамнезе, незеритид, нитропруссид) и петлевые диуретики
Нормальное или слегка повышенное АД 50% Развивается постепенно (дни или недели) и ассоциируется с системным застоем. Радиографические признаки застоя могут быть минимальными даже у пациентов с выраженной клинической картиной. Цель: коррекция объема Терапия: петлевые диуретики ± вазодилятаторы
Низкое АД (< 90 мм рт.ст.) 8% В большинстве случаев ассоциируется с низким сердечным выбросом и сниженной функцией почек Цель: сердечный выброс Терапия: инотропы с вазодилятирующими свойствами (милринон, добутамин, левосимендан), возможно – дигоксин 0,125-0,25 мг внутривенно или per os ± вазопрессоры ± механические устройства, поддерживающие кровообращение (ВАБК)
Кардиогенный шок

Источник: //kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Kardiologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_54/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_ostroy_serdechnoy_nedostatochnosti

Мудрый Врач
Добавить комментарий