Сердечная недостаточность мэс

Сердечная недостаточность мэс

Сердечная недостаточность мэс

I50.0 Застойная сердечная недостаточность

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

Лабораторная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

  • Общий анализ крови (3)
  • Холестерин крови, ТГ (1-2)
  • Глюкоза крови (1-2)
  • Натрий, калий крови (1-2)
  • Креатинин крови (1-2)
  • Анализ мочи общий (2)

Лабораторная диагностика (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

  • Общий белок и его фракции (1)
  • КЩС (2)
  • Протромбиновое время ( 1-2)
  • Билирубин крови (1)
  • АСТ, АЛТ (1-2)
  • Микроскопическое исследование экссудатов и транссудатов (1)
  • Коагулограмма (1)

Инструментальная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

  • ЭКГ (4)
  • ЭХО-КГ с допплером (2)
  • R-гр. грудной клетки (2)

Инструментальная диагностика (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

  • Лечебно — диагностическая пункция (1)
  • Холтер. монитор. (1)

Медикаментозное лечение

  • Мочегонные препараты
  • Сердечные гликозиды
  • Антагонисты кальция
  • Ингибиторы АПФ
  • Антиаритмические
  • Антибиотики
  • Нитраты
  • Антиагреганты
  • Спиронолактоны
  • Препараты калия
  • Гиполипидемические
  • Эссенциале
  • Бета-блокаторы
  • Антагонисты Са
  • Блокаторы рецепторов к ангиотензину
  • Агонисты имидазолиновых рецепторов
  • Блокаторы альфа- и бета-рецепторов.

Физические и активные методы лечения (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ)

Физические и активные методы лечения (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ)

  • Плазмаферез
  • Ультрафильтрация
  • Хирургическое лечение по показаниям

1. Импортировать файлы МЭС из шаблонов установленного образца

2. Выполнять поиск МЭС по коду диагноза МКБ-10

4. Отмечать оказание тех или иных услуг и проверять процент соответствия МЭС

Стандарты амбулаторно-поликлинической помощи

Стандарты санаторно-курортной помощи

Стандарты скорой медицинской помощи

Стандарты высокотехнологичной помощи

Работа с медико-экономическими стандартами в системе Medwork

Краткое описание порядка работы:

1) Создать в справочнике МЭС описания стандартов

2) Указать для каждого пункта (препарат, услуга) соответствующий назначенный препарат или услугу (из справочника препаратов и услуг ЛПУ)

3) Создать в карте пациента документ Стандарт медицинской помощи

4) Выбрать соответствующий стандарт из справочника. При этом в табличную часть загрузятся препараты и услуги, требуемые по стандарту, со значениями назначенного препарата/услуги по умолчанию из справочника МЭС

5) Для каждой строки указать информацию о фактическом выполнении: количество, исполнителя, отметку об исполнении (для услуг) или о приёме (для препарата)

Справочник МЭС запускается через главное меню (пункт Справочники/МЭС).

Форма выбора элемента представляет собой стандартный древовидный справочник Medwork. Добавление, редактирование и удаление осуществляется обычным способом.

В появившемся диалоге нужно выбрать файл документа Word (расширение *.doc) со стандартом и нажать Открыть

Описание стандарта выглядит следующим образом:

На 1 закладке – наименование стандарта, модель пациента (соответствующий раздел из документа Word), оригинальный текст в виде файла Word (можно открыть по двойному нажатию), список кодов по МКБ-10, условия оказания.

На 2 закладке – препараты и услуги, рекомендованные по стандарту

Группа – диагностика, лечение, наблюдение

ОДД — ориентировочная дневная доза

ЭКД — эквивалентная курсовая доза

Редактирование позиции осуществляется по двойному нажатию:

Редактирование позиций происходит по двойному нажатию на соответствующей строке, появляется форма сопоставления рекомендованных и реально назначенных препаратов и услуг:

Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) возникают вследствие ишемии головного мозга при внезапном уменьшении сердечного выброса, обусловленном нарушениями ритма сердца или снижением ЧСС. Причиной их могут быть желудочковая тахикардия, фибриляция желудочков, полная АВ блокада и преходящая асистолия.

Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса иногда бывают при синдроме слабости синусового узла, гиперчувствительности каротидного синуса и синдроме обкрадывания головного мозга. Симптомы нарушения сознания появляются через 3- 10 с после остановки кровообращения.

Приступы обычно наступают внезапно, редко продолжаются более 1-2 мин, и, как правило, не влекут за собой неврологических осложнений.

Острый инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения могут быть как причиной, так и следствием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

В начале приступа больной внезапно бледнеет и теряет сознание, а после восстановления сознания часто появляется выраженная гиперемия кожи. Определить причину приступов нередко позволяет амбулаторный мониторинг ЭКГ.

Если причиной приступов являются тахиаритмии, необходимо назначить соответствующие антиаритмические препараты. Если приступы возникают вследствие бра-дикардии (чаще всего при полной АВ блокаде), показана постоянная ЭКС.

Если приступ МЭС вызван полной АВ блокадой с медленным замещающим желудочковым ритмом, для неотложного лечения можно использовать в/в введение изопротеренола или адреналина с целью повышения ЧСС.

Предпочтительно применять изопротеренол, так как он обладает более выраженным положительным хронотропным действием, реже вызывает желудочковые аритмии и не приводит к чрезмерному подъему АД.

Больным с длительными или повторными брадиаритмиями может потребоваться временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Источник: //serdce-moe.ru/zabolevaniya/nedostatochnost/serdechnaya-nedostatochnost-mes

Сердечная недостаточность мэс –

Сердечная недостаточность мэс

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Резюме | | PDF (677 K) | С. 152-155

В соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации на федеральные органы государственной власти возлагается обязанность подготовки федеральных стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и другие. Органам государственной власти субъектов Российской Федерации переданы полномочия по установлению медико-экономических стандартов (далее — МЭС) в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи [3].

Одним из основных факторов создания системы качественной и эффективной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Необходимость стандартизации определяется целым рядом тенденций.

Это, в первую очередь, неуклонно растущая стоимость медицинской помощи, что обусловлено совершенствованием и удорожанием медицинских технологий, демографическим старением населения и повышением уровня требований пациентов. При этом возможности государства удовлетворять потребности в медицинской помощи ограничены, пусть и в разной степени, во всех странах мира.

Медико-экономический стандарт представляет собой стандарт качества оказания медицинской помощи (услуг), определяющий ее профилактические и клинические аспекты, а также экономические показатели, необходимые для определения стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов.

Пирогов М.В. в своей монографии представил материалы по практической разработке медико-экономических стандартов по оказанию бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Московской области. Пирогов М.В.

принимает непосредственное участие в работе над медико-экономическими стандартами в составе межведомственной рабочей группы. Данная работа была начата в 2006 г. продолжалась весь 2008 г.

и в настоящее время находится на завершающем этапе практического внедрения МЭС в деятельность муниципальной и государственной лечебной областной сети учреждений здравоохранения Московской области. [4]

Основное назначение автоматизированной системы МЭС — возможность ценовой и ресурсной интерпретации конкретной клинической технологии лечения тех или иных диагнозов.

Денежное выражение технологии лечения позволяет использовать МЭС в качестве финансовых нормативов планирования медицинской помощи в условиях рыночных цен на все виды ресурсов и регулируемых цен (тарифов) при оплате оказываемой медицинской помощи за счет государственных или страховых источников.

Мы предлагаем дополнить интерфейс системы МЭС, описание которой изложено в монографии Пирогова М.В.

системой электронных выписок из медицинских карт, которые будут содержать основную информацию о пациенте, перечень назначений лекарственных препаратов, проведенных манипуляций и исследований, их результаты и окончательный исход лечения, т.е.

основную информацию о ходе лечебного процесса. Основная задача данной надстройки интерфейса — это определение фактических затрат лечебно-профилактического учреждения на лечение пациента.

Она позволит оценивать не только эффективность данных затрат по средствам анализа фактических затрат и сопоставления их с нормативными, но и медицинскую эффективность путем сопоставления обязательных требований стандарта с фактически выполненными, а также путем анализа исходов лечения пациентов.

По нашему мнению интерфейс программного комплекса можно условно разделить на 3 блока:

1. Врачебно-клинический. Данный блок представляет собой клиническое наполнение МЭС.

В этом блоке отражается стандарт дифференциальной диагностики предварительного диагноза, клинический протокол ведения условного пациента, имеющего ту или иную патологию.

Здесь содержится перечень обязательных и рекомендательных мероприятий по лечебному процессу количество и частота их применения. Руководствуясь данным стандартом, лечащий врач формирует электронную запись об истории болезни конкретного пациента.

2. Фармакологический. Данный блок включает в себя стандарт применяемых схем лечения данной нозологии. Имеется возможность проводить корректировку медикаментозной терапии, определенной разработчиком, с учетом современного уровня лекарственного обеспечения.

Для этих целей программа должна иметь отдельный интерфейс, позволяющий не только на любом этапе формирования электронной истории болезни внести необходимые изменения в лекарственное обеспечение, но также изменять описанный МЭС с учетом современных изменений на рынке фармацевтических препаратов.

3. Экономический.

Задачей экономического блока является определение затрат, необходимых для расчета стоимости МЭС, отдельных медицинских услуг и электронной истории болезни конкретного пациента, проведение финансового и экономического моделирования стоимости региональной программы государственных гарантий (в рамках запланированных объемов медицинской помощи) и отдельных ресурсов, необходимых для реализации МЭС.

Отметим, что при реализации данного проекта на уровне региона или России в целом для увеличения эффективности экономических расчетов необходимо создание организованной системы постоянного мониторинга цен на рынке лекарственных средств и изделий медицинского назначения и проведение регулярного обновления программного обеспечения в части цен на ресурсы.

Внедрение информационной системы медико-экономических стандартов позволит:

— врачу практически использовать на своем персональном компьютере информационную систему с МЭС;

— интерфейс программного комплекса даст возможность включать новые, современные медицинские технологии диагностики, оперативного, лучевого, медикаментозного или любого другого лечения;

— включать для каждого МЭС краткое клиническое описание особенностей течения заболевания, методов и технологий лечения, в том числе оперативного, а также клинических путей или маршрутов, где и на каком уровне проводить наиболее эффективное лечение пациента;

— специалистам экономического профиля определять величину и структуру всех видов затрат на лечение любого пациента на различном уровне;

— увеличить производительность труда экономической службы и медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения;

— дать возможность обоснования софинансирования медицинских услуг пациентом в случае недофинансирования медицинской услуги территориальным фондом обязательного медицинского страхования по программе государственных гарантий.

При этом, говоря об экономической эффективности данной информационной системы, следует иметь в виду, что эффективность от внедрения программного продукта в отдельном лечебно-профилактическом учреждении, на уровне регионального здравоохранения или России в целом будет различна. Масштаб внедрения системы существенно влияет на экономический результат, т.к.

затраты на внедрение и поддержку программного обеспечения имеют значительную постоянную составляющую, которая мало различается на микро- и макроуровне. Вследствие этого, проекты внедрения автоматизированной системы МЭС на макроуровне будут более эффективными, чем на микроуровне.

Влияние данного фактора, по мнению автора, будет преодолено с развитием информационных систем в медицине.

Список литературы

  • 1. Гулиев Я.И. Гулиева И.Ф. Рюмина Е.В. Экономическая эффективность информационных систем в медицине//Менеджер здравоохранения. — №9. — 2009.
  • 2. О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ Минздрава России от 3 августа 1999 г. №303).

Источник: //dezkil.ru/serechnaya-nedostatochnost-preparaty/serdechnaya-nedostatochnost-mes

Синдром Морганьи Адамса Стокса (МАС): симптомы, неотложная помощь и лечение приступа

Сердечная недостаточность мэс

Сердечная недостаточность (СН) –состояние, сопровождающееся гипоксией тканей в следствие их недостаточного кровоснабжения. Снижение объема перекачиваемой крови до критического уровня может привести к остановке сердца и внезапной смерти.

Сердечная недостаточность чаще всего связана с возникновением у человека других болезней. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии, которое является расстройством вызывающее сужение артерий обеспечивающих кровью и кислородом сердце. Другие условия, которые могут увеличить риск развития сердечной недостаточности, включают:

  • кардиомиопатия, которая является расстройством сердечной мышцы, из-за нее сердце слабеет;
  • врожденный дефект сердца;
  • сердечный приступ;
  • болезнь сердца и сосудов;
  • определенные типы аритмий или нерегулярные сердечные ритмы;
  • высокое кровяное давление;
  • эмфизема, хроническая обструктивная болезнь легких;
  • сахарный диабет;
  • сверхактивная или неактивная щитовидная железа;
  • ВИЧ;
  • СПИД;
  • тяжелые формы анемии, являются дефицитом эритроцитов;
  • некоторые методы лечения рака, такие как химиотерапия;
  • злоупотребление наркотиками или алкоголем.

Симптомы

Первые признаки синдрома сердечной недостаточности появляются при наличии застойных процессов в большом или малом круге кровообращения, а также при пониженной сократимости миокарда.

Возникновение данных патологических состояний возможно в следствие органических повреждений отдельных участков сердца и сосудов (например, при прогрессирующем атеросклерозе коронарных артерий и других сердечных заболеваниях).

Следует обратить внимание на следующие симптомы:

  • постоянная вялость, апатия;
  • нарушение сна в лежачем положении;
  • посинение носогубного треугольника;
  • одышка;
  • хрипы при вдохе и выдохе;
  • внезапное увеличение веса;
  • потеря аппетита;
  • стойкий кашель;
  • нерегулярный пульс;
  • учащенное сердцебиение;
  • вздутие живота;
  • сбивчивое дыхание.

При выявлении одного или нескольких вышеперечисленных симптомов необходимо в срочном порядке показать врачу, чтобы тот подтвердил или опроверг наличие отклонений в работе сердечно-сосудистой системы. При длительном отсутствии лечения кашля и хрипов высок риск разрыва стенок левого желудочка, что может повлечь за собой отек легких и кардиогенный шок.

//www.youtube.com/watch?v=9k10mx0EqMY

Приступы синдрома происходят при таких процессах в организме:

  • атриовентрикулярная блокада;
  • переход неполной атриовентрикулярной блокады в полную;
  • нарушение сердечного ритма, которое сопровождается уменьшением сократительной способности миокарда (при фебриляции, трепетании желудочков, пароксизмальной тахикардии, асистолии);
  • тахиаритмия и тахикардия при частоте сердечных сокращений более 200 ударов;
  • брадиаритмия и брадикардия при частоте сердечных сокращений менее 30 ударов.

Риск развития синдрома существует, если в анамнезе присутствуют такие состояния:

  • болезнь Шагаса;
  • воспалительные процессы, локализованные в сердечной мышце, и которые распространяются на проводящую систему;
  • диффузное разрастание рубцовой ткани, и последующее поражение сердца при болезни Лева-Легенера, ревматоидном артрите, болезни Либмана-Сакса, системной склеродермии;
  • заболевания с общими нейромышечными изменениями (генетические заболевания, миотония);
  • интоксикация медицинскими препаратами (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, Амиодарон, Лидокаин);
  • ишемия сердечной мышцы при кардиомиопатиях, миокардиоклерозе, инфаркте;
  • повышенное отложение железа при гемохроматозе и гемосидерозе;
  • системный амилоидоз;
  • функциональные нарушения проводимости в атриовентрикулярном узле.

Особенности клинической картины

Синдром наблюдается у 25-60% пациентов с полной атриовентрикулярной блокадой. Частота и количество приступов варьируется в каждом клиническом случае. Приступы Морганьи Эдемса Стокса могут возникать с периодичностью раз в несколько лет, а могут происходить несколько раз в течение одних суток.

Спровоцировать приступ могут резкие движения, резкие смены положения тела, нервные перегрузки, переживания, эмоциональный стресс.

Через некоторое время (около 1 минуты) у больного происходит приступ, и он теряет сознание. Обморочное состояние возникает при частоте сердечных сокращений менее 30.

Обморок, зачастую кратковременный, и не длится более нескольких секунд. За это время включаются компенсаторные механизмы, которые позволяют ликвидировать аритмию. После выхода из этого состояния у пациента наблюдается ретроградная амнезия, и он не помнит о произошедшем.

Остановка работы сердца более чем на 1-2 минуты приводит к клинической смерти.

При приступе синдрома Морганьи Адамса Стокса характерными являются такие симптомы:

  • бледность кожных покровов;
  • набухание шейных вен;
  • посинение губ и кончиков пальцев;
  • самопроизвольные дефекация и мочеиспускание;
  • холодный пот (липкий);
  • слабый тонус мышц, судороги;
  • невозможность определить пульс;
  • сниженное артериальное давление;
  • глухие и аритмичные тоны сердца;
  • расширенные зрачки;
  • редкое и глубокое дыхание.

В зависимости от степени интенсивности проявления симптомов различают несколько форм приступа:

  1. Легкий – не происходит потери сознания, у больного происходит головокружение, нарушается чувствительность, появляется шум в ушах и голове.
  2. Средней тяжести – у больного происходит потеря сознания, однако отсутствуют такие признаки, как произвольное мочеиспускание и дефекация, судороги также не наблюдаются.
  3. Тяжелый – присутствует весь симптомокомплекс.

Профилактика приступов и рецидивов

Применение профилактических мер возможно при приступах, которые вызваны пароксизмами тахиаритмии или тахикардии. В таком случае больным назначают различные противоаритмические средства.

Также следует исключить факторы, которые приводят к возникновению приступа — резкие движения, внезапные перемены положения тела, переживания, нервные перегрузки, эмоциональный стресс, интоксикации.

При полной предсердно-желудочковой блокаде основной профилактический метод – установка кардиостимулятора.

Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) возникают вследствие ишемии головного мозга при внезапном уменьшении сердечного выброса, обусловленном нарушениями ритма сердца или снижением ЧСС. Причиной их могут быть желудочковая тахикардия, фибриляция желудочков, полная АВ блокада и преходящая асистолия.

Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса иногда бывают при синдроме слабости синусового узла, гиперчувствительности каротидного синуса и синдроме обкрадывания головного мозга. Симптомы нарушения сознания появляются через 3- 10 с после остановки кровообращения.

Приступы обычно наступают внезапно, редко продолжаются более 1-2 мин, и, как правило, не влекут за собой неврологических осложнений.

Острый инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения могут быть как причиной, так и следствием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

В начале приступа больной внезапно бледнеет и теряет сознание, а после восстановления сознания часто появляется выраженная гиперемия кожи. Определить причину приступов нередко позволяет амбулаторный мониторинг ЭКГ.

Если причиной приступов являются тахиаритмии, необходимо назначить соответствующие антиаритмические препараты.

Если приступы возникают вследствие бра-дикардии (чаще всего при полной АВ блокаде), показана постоянная ЭКС.

Если приступ МЭС вызван полной АВ блокадой с медленным замещающим желудочковым ритмом, для неотложного лечения можно использовать в/в введение изопротеренола или адреналина с целью повышения ЧСС.

Больным с длительными или повторными брадиаритмиями может потребоваться временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Неотложная первая помощь

Непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот». 

Медицинский пункт

Непрямой массаж сердца, ИВЛ, ингаляция кислорода. Внутривенно 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 5% раствора эфедрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Изадрин 0,005 под язык через каждые 2 ч. 

Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. 

Омедб, госпиталь

Повторение мероприятий предыдущего этапа. При рецидивирующих приступах, развитии угрожающих жизни осложнений или неэффективности медикаментозной терапии — экстренная эндокардиальная или чреспищеводная кардиостимуляция.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

При приступе синдрома Морганьи-Адамса-Стокса больному необходима неотложная медицинская помощь, от которой будет зависеть длительность самого приступа и жизнь пациента.

Первым делом производится механическая дефибрилляция, также именуемая прекардиальным ударом. Необходимо произвести удар кулаком в грудную клетку, а именно в ее нижнюю часть. Нельзя совершать удар в область сердца. После механической дефибриляции сердце рефлекторно начинает сокращаться.

При отсутствии эффекта, производят электрическую дефибриляцию. Для этого на грудь пациента накладывают электроды и производят удар разрядом тока. После этого должен вернуться правильный ритм сердцебиения.

При отсутствии дыхания производят искусственную вентиляцию легких. Для этого в рот пациента вдувают воздух при помощи специального аппарата, или по методике «рот в рот».

Остановка сердца является показателем для инъекции Адреналина (внутрисердечно) или Атропина (подкожно).

Реанимационные мероприятия продолжаются до прекращения приступа, либо до наступления смерти.

Если у пациента сохраняется сознание, то ему необходимо дать под язык препарат Изадрин (эффект аналогичен Адреналину, Эфедрину, Норадреналину, однако не происходит повышения артериального давления).

Больного необходимо доставить в реанимационное отделение больницы. В стационаре неотложная помощь сопровождается мониторингом на аппарате ЭКГ. Больному несколько раз в день подкожно вводят препараты Атропина сульфат и Эфедрин, дают под язык Изадрин. При необходимости проводится электростимуляция.

Постановка диагноза

Для определения синдрома применяют такие диагностические методы:

  • электрокардиограмма (ЭКГ) в динамике;
  • мониторинг кардиограммы на аппарате Холтера (позволяет выявить временные изменения, сочетание трепетания и фибрилляции предсердий);
  • длительный мониторинг электроэнцефалограммы;
  • контрастная коронография сосудов;
  • биопсия миокарда.

Чем это чревато?

Тяжесть последствий напрямую зависит от частоты припадков и их продолжительности. Частые и длительные гипоксии мозга влекут за собой негативный прогноз заболевания.

Гипоксия протяженностью более 4 минут приносит необратимые поражения головного мозга. Отсутствие реанимационных мер (непрямого массажа сердца, искусственного дыхания) может привести к прекращению сердечной деятельности, исчезновению биоэлектрической активности и смерти.

При проведении хирургической операции прогноз положительный. Имплантация кардиостимулятора позволяет вернуть качество жизни, трудоспособность и здоровье пациента.

Источник: //papaprostatit.ru/serdtse/sindrom-morgani-edemsa-stoksa-zastoynaya-ostraya-serdechnaya/

Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?

Сердечная недостаточность мэс
Оригинал: New Onset Heart Failure and Frequent Prolonged SVT. What is it? Management? Мужчина среднего возраста без анамнеза сердечной патологии, но со значимым анамнезом употребления метамфетамина и алкоголя, пожаловался на боль в груди и одышку, нарастающие в течение нескольких дней, с ортопноэ.

АД: 143/99, пульс 109, температура 37,2°C, ЧДД (!) 32, SpO2 95%

При осмотре обращала на себя внимание тахипноэ и двухсторонние мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах. Вот его ЭКГ при  поступлении: Имеется синусовая тахикардия (частота около 114) с неспецифическими изменениями ST-T.

  • В отведении II видны большие остроконечные зубцы P (увеличение правого предсердия)
  • Отклонение оси влево соответствует блокаде левой передней ветви.
  • Имеются неспецифические нарушения ST-T.
  • Нет никаких признаков инфаркта или ишемии.

Тропонин I был 0,054 нг/мл.NT-ProBNP составил 8316 (0-900 пг/мл в N).

«Значения NT-proBNP менее 300 пг/мл имеют 99%-ное отрицательное прогностическое значение для исключения застойной сердечной недостаточности. Граница 1200 пг/мл для пациентов с нормальной СКФ очень специфично для сердечной недостаточности.

Диагностическое отсечение NT-proBNP 900 пг/мл было предложено для взрослых в возрасте 50-75 лет при отсутствии почечной недостаточности». Было проведено прикроватное УЗИ сердца:

Заключение: Снижение систолической функции левого желудочка.

//www.youtube.com/watch?v=VcVYjPyslGU

Пациент получил фуросемид и был госпитализирован в ПИН.

Позже ему выполнили стандартную эхокардиограмму:

  • Значительная дилятация левого желудочка (диаметр ЛВД 7,4 см).
  • Значительное уменьшение систолической функции левого желудочка с оценкочной ФВ 20-25%.
  • Нарушения движения стенки левого желудочка не выявлены.
  • Значительное увеличение правого желудочка и незначительное снижение систолической функции правого желудочка.
  • От легкой до умеренной митральной регургитации.
  • Увеличение обоих предсердий, тяжелое.

Отсутствие каких-либо нарушений движения стенки делает маловероятной ишемическую кардиомиопатию. Поэтому ангиограмма не проводилась.Позднее у него было отмечалось очень частое сердцебиение. Была записана ЭКГ: ЭКГ показывает регулярную  тахикардию с узкими  комплексами и с частотой около 160.

Предсердная активность регистрируется перед каждым QRS, но эта активность имеет отрицательную полярность, поэтому это не синусовый ритм.

Явных волн трепетания нет, поэтому это не трепетание предсердий («макро-reentry» предсердная тахикардия). Это АВУРТ из верхнего полюса АВ-узла, что приводит к ретроградному зубцу P перед QRS? Нет, интервал PR слишком длинный, чтобы это было вероятным диагнозом.

Или, возможно, это ортодромная рецидивирующая тахикардия из-за дополнительного пути (ортодромная АВРТ из-за WPW).

Если это АВУРТ или АВРТ и зубец P является ретроградным и появляется ПОСЛЕ QRS, но с большим интервалом RP. Интервал RP должен быть приблизительно 400 мс. Это кажется мне маловероятным. Так что же это?

Мой (Смита) диагноз был: вероятная предсердная тахикардия с низким расположением предсердного пейсмейкера, приводящая к предсердной активации снизу вверх и отрицательной полярности предсердных зубцов Р.

Посмотрите мнение Кена Грауэра, которое изложено более подробно, другое и более сложное, чем мое!

(Но это не меняет ведение пациента с таким ритмом в неотложной терапии, где все начинается с аденозина. См. Мой краткий обзор предсердной тахикардии ниже).

Тахикардия спонтанно разрешилась. ЭКГ после тахикардии похожа на первую:
Синусовый ритм. Тахикардия рецидивировала и исчезала. Эта ЭКГ была записана на следующий день: Эта ЭКГ, в основном, идентична и с той же частотой, кроме ЖЭ.Ниже электрофизиолог комментирует ЖЭ.Тот факт, что тахикардия приходит и уходит внезапно, с той же частотой, говорит нам о том, что она «пароксизмальная», что означает, что она reentry.

Это согласуется либо с АВУРТ (или даже с ортодромной АВРТ из-за дополнительного пути) и, опять же, большой отрицательный зубец P настоятельно предполагает пароксизмальную предсердную тахикардию (ППТ).


См. анализ Кена Грауэра ниже. Кен дает очень подробный анализ и показывает, что без электрофизиологического исследования мы не можем достоверно знать, является ли это ППТ или «Быстро-медленной формой АВУРТ». Он одобряет последний вариант.

В любом случае, что бы вы сделали, если бы увидели эту тахикардию?Попробуйте аденозин. Это работает для многих форм ППТ, а также, конечно, для АВУРТ или АВРТ.

Дальнейшее развитие клинической ситуации


Пациенту были назначены бета-блокаторы и плановое электрофизиологическое исследование. К сожалению, это исследование еще не было выполнено.

Было решено, что возникновение новой кардиомиопатии связано как с употреблением наркотиков / алкоголя, так и с кардиомиопатией, вызванной тахикардией.

Вот одна полнотекстовая статья из «Клинической кардиологии 2008»: Диагностический подход и стратегия лечения при кардиомиопатии, вызванной тахикардией (Diagnostic Approach and Treatment Strategy in Tachycardia-induced Cardiomyopathy).

Быстрая аритмия из несинусового фокуса над АВ-узлом.
Трепетание предсердий – это тип предсердной тахикардии, который относится к «макро-reentry», что означает, что петля повторного входа довольно велика, оббегает большую часть предсердия, и вы можете фактически увидеть эту петлю на поверхности в 12-отведениях как волны трепетания.
Другие типы предсердных тахикардий:

  1. Микро-reentry (пароксизмальная предсердная тахикардия – ППТ), которая генерирует предсердную волну, которая может напоминать зубец Р, но быть более крупной или инвертированной с другой морфологией.
  2. Автоматические (синусовый узел также является автоматическим ритмом). Автоматические ритмы не могут быть прекращены аденозином. Они основаны на фазы 0 деполяризации до достижения порогового значения.
  3. Триггерные

Общие положения, касающиеся предсердных тахикардий:

  • Регулярные, частота 150-250
    • P' перед QRS (другой морфологии), постоянный интервал P’- R
    • Синусовыая reentry тахикардия
  • Автоматические (непароксизмальные), благодаря адренергической стимуляции нормальной ткани предсердия
    • Постепенное начало
    • Преходящее подавление аденозином

Reentry (пароксизмальные, ПСВТ, ППТ)

    • Внезапное начало
    • Внутрипредсердный круг reentry
      • Нарушения предсердий, особенно после предсердной хирургии
      • Не останавливаются аденозином
      • Электричество работает
    • Синусовые reentry – (внутри синусового узла!) Аденозин работает
    • Триггерные (пароксизмальные)

      • Кардиомиопатия, на дигоксин, обычно некоторые AV блокады
      • Длительный и трудно поддающийся лечению

Этиология

  • Электролитные нарушения, нарушения кислотно-щелочного баланса, лекарственные интоксикации, лихорадка, гипоксия, щитовидная железа, кардиохирургия
  • Токсичность наперстянка
    • Коррекция гипокалиемии, дигибинд

Ведение

  • Коррекция основного нарушения
  • Бета-блокатор или блокатор Ca-каналов
  • Mg (2-4 г в / в)
  • Аденозин иногда прекращает ПТ
    • Reentry в синусовом узле или триггерные
  • Электрическая кардиоверсия требуется редко
    • 50-100 Дж при нестабильности
  • Сверхчастая трансвенозная кардиостимуляция

Аденозин при предсердной тахикардииЭффективность при ППТ: зависит от того, какая этиология

  • Автоматический (кратковременное замедление)
  • Несинусовые reentry (без эффекта, как при трепетании)
  • Синусовые reentry (прекращают)
  • Триггерные – работает

Предсердные миоциты

  • Сокращает продолжительность потенциала действия предсердных миоцитов
  • Не приводит к  гиперполяризации
    • Не влияет на интрапредсердные reentry

Синусовый узел

  • Гиперполяризация
    • Останавливает reentry синусового узла
    • Временно подавляет синусовый ритм
  • Укорачивает потенциал действия в предсердиях
  • Антиадренергический – Ингибирование цАМФ – Прекращает активацию, вызванную цАМФ
  • Просто попробуйте его
  • Аденозин прерывает некоторые пароксизмальные ППТ, но не все.
  • Вы можете не знать, что пароксизмальная СВТ – это ППT
  • Если аденозин при СВТ не работает
    • Это может быть предсердная тахикардия
  • Если аденозин при ППТ работает
    • Вы решите, что купировали АВУРТ
  • Если вы диагностируете ППТ
    • Аденозин стоит попробовать

Интересный случай с этим пациентом с тяжелой, дилатационной кардиомиопатией + злоупотреблением алкоголем, который обратился в неотложку с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью + эпизод СВТ

Источник: //andrejcepov.blogspot.com/2020/03/blog-post.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий