Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

Распознавание шума трения перикарда

Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

1. Какие определения и сравнения использовались для того, чтобы описать тембр шумов трения?

Шумы трения перикарда обычно описываются как трескучие, скребущие, царапающие, скрипучие, скрежещущие и похрустывающие. Зачастую эти шумы напоминают скрип ботинок или звук, возникающий при трении друг о друга двух кусков наждачной бумаги.

Однако иногда шумы трения перикарда по своему звучанию не отличаются от любого другого шума смешанной частоты. Часто они звучат на удивление поверхностно (т.е.

ближе к уху, чем обычный сердечный шум, как если бы они возникали посередине трубок стетоскопа).

2. В какое время возникают три компонента, выслушиваемые в большинстве шумов трения перикарда?

Один компонент выслушивается во время систолы, а два других — во время диастолы. Один из диастолических шумов возникает в раннюю диастолу, примерно в конце раннего быстрого расширения желудочков, т.е.

в тот момент, когда должен был бы появиться третий сердечный тон. Другой компонент возникает в конце диастолы, когда предсердное сокращение приводит к быстрому расширению желудочка, т.е.

в то же время, что и четвертый тон сердца.

Примечание:

Систолический шум трения может замещать первый или второй сердечные тоны или же возникает только в середине систолы. Следовательно, существует возможность того, что в течение систолического интервала будут выслушиваться три шума трения. '

3. Если один значительный компонент шума трения замещает первый тон сердца (наиболее частая ситуация), а два других компонента возникают во время диастолы, то какова звуковая последовательность такого шума трения, воспринимаемого на слух как основной сердечный ритм?

Звуковая последовательность в этом случае такая же, как и при четырехчленном ритме, обусловленном двойным галопом (например: «шш-ДУП-шш-шш — шш-ДУП-шш-шш» [«sh-DUP-sh-sh — sh-DUP-sh-sh»], где ДУП соответствует второму сердечному тону).

Примечание:

Поскольку систолический шум трения перикарда может замещать как первый, так и второй сердечные тоны, то зачастую можно выслушать ритм «ШШ-шш-шш — ШШ-шш-шш» [SH-sh-sh — SH-sh-sh].

Когда один из диастолических шумов трения отсутствует, то обычно это бывает шум на месте третьего тона.

Таким образом, шум трения перикарда на месте четвертого тона исчезает в последнюю очередь, возможно, потому что в конце диастолы сердце максимально растянуто и сильнее всего способствует соприкосновению воспаленных поверхностей перикарда.

4. Когда обычно усиливается шум трения перикарда — на вдохе или на выдохе? Почему так происходит?

Примерно в одной трети случаев шум трения усиливается во время вдоха [18; 77]. Это может быть обусловлено несколькими причинами:

а.

При сокращении диафрагма смещается вниз и тянет за собой перикард, благодаря чему он сильнее натягивается на сердце. Перикард прикреплен к диафрагме, и вполне возможно допустить, что небольшое количество жидкости между висцеральным и париетальным листками перикарда может вытесняться вниз благодаря натяжению обоих листков во время вдоха.

б. Шум трения может представлять собой плевроперикардиальный шум. Даже если имеется выпот в полость перикарда (экссудативный перикардит), шум трения все равно может возникать. Возможными причинами появления шума в таких случаях являются вытеснение небольшого количества жидкости при натяжении перикарда во время вдоха или повышенное давление легочной ткани на вдохе.

5. Какой из трех основных компонентов шума трения перикарда присутствует почти всегда? Какой компонент занимает второе место по частоте встречаемости?

Систолический компонент имеется почти всегда. Следующим по частоте встречаемости является предсердный систолический компонент, однако лишь в редких случаях он выслушивается самостоятельно и является единственным шумом трения.

Предсердный систолический шум почти всегда возникает совместно как минимум с систолическим шумом трения.

Поэтому не удивительно, что изолированный систолический шум трения перикарда (редкое явление) чаще возникает при мерцании предсердий, чем при синусовом ритме.

Примечание:

Если выслушивается только систолический шум трения перикарда, то наилучшим способом отличить его от сердечных шумов является нахождение такого места на грудной клетке, в котором он усиливается на вдохе (редкое явление при сердечных шумах).

Практически всегда существует область грудной клетки, на которой можно выявить инспираторное усиление шума.

Попросите пациента опустить голову и грудную клетку вниз и принять коленно-локтевое положение: это не только поможет определить характер сомнительного шума, но и усилит эффект дыхания.

6. В каком месте лучше всего выслушивается большинство шумов трения перикарда?

Около левого края грудины, примерно на уровне третьего или четвертого межреберья.

7. В каких случаях шум трения перикарда бывает транзиторным?

В остром периоде инфаркта миокарда, когда он может выслушиваться на протяжении всего лишь нескольких часов. Однако при постинфарктном синдроме (синдром Дресслера) шум трения перикарда может сохраняться в течение нескольких недель.

8. Какое патологическое состояние может имитировать шум трения перикарда?

Сопровождающийся шумом левосторонний пневмоторакс. Небольшой пневмоторакс в области верхушки слева (иногда выявляемый только на рентгенограмме, снятой на глубоком выдохе), по-видимому, может обусловливать появление воздушных карманов на медиальной стороне левого легкого.

Воздействие сокращений левого желудочка на эти пузырьки воздуха может стать источником звуковых колебаний, выслушиваемых на верхушке и синхронных с систолой и диастолой. Такие звуки были описаны как похожие на звук шлифовального станка (grinding), щелкающие или хрустящие и могут выслушиваться даже на расстоянии от пациента.

Они не возникают при правостороннем пневмотораксе и выслушиваются почти исключительно у молодых мужчин.

Примечания:

а.

Когда в полости перикарда имеется смесь жидкости и воздуха (например, если в перикардиальную полость было введено несколько миллилитров воздуха для возмещения эвакуированной оттуда жидкости), возникает металлическое позвякивание, синхронное с систолой. После введения в полость перикарда значительного объема воздуха могут возникать звуки, напоминающие бульканье (churning) или плеск (splashing) (шум мельничного колеса).

б. При временной трансвенозной кардиостимуляции были описаны шумы трения, которые, как считается, обусловлены контактом стимулирующего электрода с эндокардом. Иными словами, эти шумы могут быть эндокардиальными шумами трения, хотя иногда они являются симптомом перфорации миокарда.

в. При медиастинальной эмфиземе могут выслушиваться трескучие, пузырящиеся (bubbling) или булькающие звуки, возникающие при каждом сердечном сокращении (симптом Хэммана [Hamman]).

Они могут быть очень тихими или настолько громкими, что выслушиваются на расстоянии от пациента. Трескучие тоны Хэммана могут также быть обусловлены дилатацией нижних отделов пищевода или желудка, а также буллезной эмфиземой язычкового сегмента.

Сразу же после операции трескучие тоны Хэммана можно выслушать на верхушке сердца у пациента, лежащего на левом боку.

Предыдущая194195196197198199200201202203204205206207208209Следующая

Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 1297; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/3-81170.html

Аускультация сердца. Шумы сердца. Выявление шумов сердца, определение внутри- и внесердечных шумов, органических и функциональных шумов, страница 6

Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

– ускорение гемодинамики,сопровождающиеся повышением скорости токакрови через отверстия клапана (гемодинамические) – при тиреотоксикозе,лихорадочных состояниях, у подростков и юношей, при функциональной лабильноститонуса вегетативной нервной системы, сопровождающейся повышением  илипонижением тонуса папиллярных мышц;

– относительно узкое отверстие клапанного кольца всравнении с увеличенным объемом камеры сердца, выбрасывающей кровь черезуказанное отверстие (мышечный шум без расширения клапанного кольца) или относительноширокое отверстие клапанного кольца, вызванное увеличенным объемом камерысердца, выбрасывающей кровь через указанное отверстие (мышечный шум с расширениемклапанного кольца).

Функциональные мышечные шумы:

– шум Грехема-Стилла (диастолический на легочной артерии) – при относительнойнедостаточности клапана легочной артерии вследствие ее дилатации, развившаяся  в результате   гипертензии   в малом круге кровообращения;

– шум Флинта (пресистолический на верхушке сердца) – приотносительно узком левом атриовентрилярном отверстии, возникающем в результатесмещения створки  митрального клапана при возврате крови в диастолу из аорты влевый желудочек у   больных с недостаточностью аортального клапана;

– шум Кумбса (диастолический на верхушке сердца) – приотносительно узком левом атриовентрикулярном отверстии для увеличенного объемакрови, выбрасываемого дилатированным левым предсердием у больных с недостаточностьюмитрального клапана (мышечный шум без растяжения клапанного кольца);

– шум Корригана (систолический во II межреберьесправа) – при относительно узком устье аорты по отношению к увеличенному объемукрови, выбрасываемому дилатированным левым желудочком у больных с недостаточностьюаортального клапана (мышечный шум без растяжения клапанного кольца).

18. Дайте характеристикуфункциональных внутрисердечных шумов.

Шумы функциональные внутрисердечные:

– систолические;

– выслушиваются над верхушкой сердца или во IIмежреберье у левого края грудины (над легочной артерией);

– по тембру – дующие, мягкие (скребущие и другиегрубые шумы к функциональным не относятся);

– короткие;

– тихие(не более 2-3 баллов);

– локализованы (не проводятся);

– нестабильны (изменяются по громкости или исчезают при  изменении  положения  тела, физических нагрузках и во времени);

– не сопровождаются патологическими изменениями тоновили другими  признаками пороков сердца;

– возникают даже у здоровых лиц чаще у детей и лицмолодого возраста.

19. Дайте характеристикушума трения перикарда. Диагностическое значение его выявления.

Характеристика шума трения перикарда:

– шум напоминает звук царапанья неровных поверхностей;

– шум трехкомпонентный, совпадает с фазами сердечногосокращения (систолой желудочков, диастолой желудочков и систолой предсердий),наиболее часто присутствуют только два первых компонента, возможно наличиетолько систолического компонента

– может не придерживаться строго определенной фазы – переходитьиз систолы в диастолу или выслушиваться непрерывно, усиливаясь   в систолу илидиастолу;

– выслушивается  в пределах абсолютной сердечнойтупости;

– не проводится за пределы этой зоны (локализован,«умирает там, где родился»);

– отличается изменчивостью как по локализации (в пределах зоны абсолютнойсердечной тупости), так и по продолжительности;

– представляется  более  близким  к  уху, чем клапанные шумы;

– усиливается при надавливании стетоскопом на грудную стенку илипри наклоне туловища вперед;

– усиливается на вдохе и при запрокидывании головы;

– сопровождается болями за грудиной.

Заболевания, при которых имеет место шум тренияперикарда:

1) сухой перикардит или экссудативный перикардит  (вначале заболевания или при разрешении воспаления), возникновение шума тренияперикарда обусловлено фибринозным экссудатом на поверхности листков перикарда;

2) опухолевое поражение листкаперикарда  – возникновение шума трения перикарда обусловленовозникновением неровности поверхности листков перикарда вследствие опухолевойдиссеминации;

3) обезвоживание организма -возникновение шума трения перикарда обусловлено сухостью листков перикарда;

4) хроническая почечнаянедостаточность – возникновение шума трения перикарда обусловлено отложением кристалловмочевины на листках перикарда («похоронный звон уремика»).

20. Дайте характеристикуплевроперикардиального и кардиопульмонального шумов. Диагностическое значение.

Плевроперикардиальный шум:

– напоминает звук царапанья неровных поверхностей;

– выслушивается в зоне относительной тупости сердца слева;

– не придерживается строго определенной фазы сердечной деятельности, но всистолу отчетливее выслушивается;

– ослабевает или исчезает при задержке дыхания и усиливается в процесседыхания;

– может одновременно выслушиваться шум трения плевры.

Шум обусловлен наличиемфибринозного экссудата на листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности,смещением  в сторону средостения медиастинальных листков плевры в фазу систолыжелудочков и возврат их в исходное состояние при диастоле сердца (т.е. обусловлентрением воспаленных листков плевры).

Заболевания, при которых имеет место плевроперикардиальныйшум  – это заболевания, ведущие кразвитию плеврита.

Кардиопульмональныйшум:

– короткий систолический;

– нежный шум (по тембру и громкости напоминает вдох везикулярногодыхания);

– выслушивается в зоне относительной сердца слева;

– выслушивается в фазу вдоха;

– при задержке дыхания исчезает.

Шум обусловлен дополнительнымзаполнением воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу в фазусистолы, указывает на высокую степень эластичности легочной ткани, выслушиваетсяу здоровых лиц детского, подросткового и юношеского возраста, является физиологическимдля данного возраста.

21. Методика аускультациикрупных сосудов (сонной, почечной, подвздошной, бедренной артерий, аорты,яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и патологии.

Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и крупного калибра- сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и аорты.

Иссле­дуемые артерии сначала пальпируют, затемприставляют фонендоскоп, ста­раясь не сдавливать сосуд, чтобы избежатьвозникновения стенотического шума.

Источник: //vunivere.ru/work7146/page6

Возникновение шумов в сердце: диагностические процедуры и лечение

Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

Звуки, которые можно расслышать при работе сердечной мышцы, в медицине называются тонами. Сильные тоны возникают при резком сокращении сердца, а более слабые – в момент заполнения полости органа кровью.

Таким образом, ритм складывается из расслабления и напряжения мышечного слоя, вместе с которым слышна работа открывающихся и закрывающихся створок клапанов. Любые посторонние звуки, не относящиеся к тонам, принято называть шумами, которые у здорового человека возникать не должны.

Однако такое явление встречается очень часто как у взрослых людей, так и у маленьких детей.

Классификация сердечных шумов

Посторонние звуки могут иметь совершенно разную этиологию.

Чтобы выяснить, с чем связаны шумы в сердце, являются ли они симптомом скрытых заболеваний или вариантом нормы, необходимо пройти дифференциальную диагностику.

Она представляет собой метод исследования, направленный главным образом на отсеивание патологий, схожих по симптоматике, но разных по происхождению. Это позволяет поставить максимально точный диагноз.

Шум бывает систолическим и диастолическим, в зависимости от того, в какой момент работы сердечной мышцы он возникает. Кроме этого, существует классификация, которая делит посторонние звуки на:

  • органические;
  • физиологические.

В первом случае шумы указывают на наличие заболевания, которое вызывает различные изменения сердца патологического характера, а во втором являются временным явлением и возникают по ряду естественных причин. Если во время обследования был диагностирован сердечный шум, то необходимо определить:

  • время его возникновения;
  • анатомическую локализацию;
  • характер (интракардиальный или экстракардиальный).

Клапанный аппарат и мышечный слой являются главными источниками внутрисердечных шумов, что считается нормой. К внесердечным относится специфический шум трения перикарда.

При этом звук может быть похож на хруст снега или шелест бумаги. Происходит из-за смещения сердца во время систолы и диастолы.

Шум перикарда чаще всего можно определить лишь в сидячем положении пациента, при наклоне вперед.

Также при вхождении воздуха в альвеолы происходит их расправление. Звук обычно синхронен с работой сердечной мышцы и называется кардиопульмональным шумом.

Очень часто врачи сталкиваются со звуками, возникающими в процессе сокращения или расслабления желудочков, что изменяет не только объем сердца, но и некоторых участков легкого, прилежащих к нему. Это явление называется плеврокардиальным шумом.

Диагностика

Если во время медицинского осмотра врач заподозрил шумы в сердце, он направит пациента на консультацию к кардиологу.

Основным методом диагностики является аускультация, которая представляет собой выслушивание сердечного ритма стетоскопом.

Но если в процессе этой процедуры действительно обнаружились посторонние звуки, а определить их точное происхождение не удается, то нужно будет пройти другие методы диагностики, к которым относятся:

  1. Электрокардиограмма. Представляет собой графическую запись, наглядно показывающую активность сердечной мышцы: ритм, частоту и силу пульсации.
  2. Стресс-эхокардиография. Метод диагностики, осуществляемый с помощью ультразвукового исследования сердца при увеличении ЧСС искусственным способом.
  3. Рентген грудной клетки. Благодаря рентгеновским лучам воспроизводится изображение сосудов, органов, находящихся непосредственно рядом с сердечной мышцей, что позволяет определить степень ее увеличения.
  4. Эхокардиограмма. Один из самых эффективных современных способов УЗИ-диагностики, дающий возможность оценить размеры сердечной мышцы и клапанов, сделать их точные замеры и в реальном времени отследить ритм и направление кровеносного русла.
  5. Зондирование. При данном способе обследования в один из отделов сердца вводится специальный катетер. Это позволяет получить изображение коронарных артерий, определить уровень кровяного давления в предсердиях, взять образцы крови и оценить работу желудочков.

Лучший способ диагностики сердечного шума — это наблюдение за работой органа в динамике, при этом звуки органического происхождения слышны намного отчетливее. Как правило, шумы, возникающие в диастолической фазе и не прекращающиеся в систолической, редко бывают функциональными и свидетельствуют о наличии патологии.

Причины

Шумы в сердце у взрослого человека могут возникать по различным причинам. Мужчины и женщины одинаково подвержены риску заболевания сердечно-сосудистой системы. Многое зависит от врожденных особенностей и образа жизни.

Часто родителям сообщают о наличии шумов у ребенка. Если речь не идет об изначально аномальном строении сердца, то посторонние звуки являются следствием перестройки организма и перепадов кровяного давления в результате роста всех внутренних органов.

Особенно часто это явление наблюдается у подростков.

Условно шумы можно подразделить на доброкачественные и аномальные. Причинами первого вида шумов являются:

  • беременность;
  • физические нагрузки;
  • лихорадка.

Что такое шумы в сердце аномального характера? Как правило, это посторонние звуки органического происхождения, причинами которых являются следующие патологические состояния:

  • стеноз легочной артерии;
  • эндокардит;
  • аортальная регургитация;
  • различные дефекты предсердной перегородки;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • открытый артериальный поток;
  • структурные аномалии сердца;
  • стеноз трехстворчатого клапана.

Нередко у младенцев еще в стенах роддома врачи диагностируют шум в сердце. В силу физиологических особенностей, прослушать ритм и определить ЧСС у новорожденных намного легче, чем у взрослого человека, что позволяет отслеживать работу сердца в динамике.

Если у ребенка с помощью УЗИ-диагностики не было выявлено врожденных аномалий органа, то, как правило, посторонние звуки являются функциональными шумами и не грозят патологическими изменениями.

Однако родителям необходимо периодически проверять ребенка у кардиолога, чтобы исключить скрытые заболевания, которые не удалось выявить при первичном осмотре.

Симптомы

Функциональные шумы очень редко имеют ярко выраженную симптоматику, в то время как органические проявляются следующим образом:

  • аритмия;
  • затрудненное дыхание;
  • нерегулярные сердечные сокращения;
  • цианоз;
  • дрожание конечностей;
  • быстрая утомляемость;
  • головокружения;
  • одышка;
  • кашель;
  • холодный пот.

При шумах доброкачественного характера наблюдаются резкие перепады настроения, раздражительность и общее плохое самочувствие. Данные симптомы присущи множеству других заболеваний, не связанных с патологиями сердца, из-за чего врачам бывает довольно сложно диагностировать истинную причину недомогания.

Лечение

Физиологические шумы, как правило, не требуют лечения, так как не являются заболеванием сердца и не представляют никакой опасности для здоровья. В большинстве случаев они проходят самостоятельно со временем.

При шумах органического происхождения, в зависимости от основной причины их возникновения, врачом назначается лечение, которое включает в себя:

  1. Мочегонные препараты, а так же ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и те и другие предотвращают повышение артериального давления, что может решить проблему возникновения шумов).
  2. Антикоагулянты. Эти средства не дают образовываться кровяным сгусткам, что является профилактикой инсульта и сердечного приступа.
  3. Статины. Холестерин отрицательно влияет на работу сердечных клапанов. Препараты данной группы снижают его уровень в крови.
  4. Бета-блокаторы, понижающие ЧСС.

Медикаментозная терапия поддерживает и облегчает работу сердечной мышцы, помогает справиться с небольшими отклонениями АД и ЧСС от нормы. При сильных повреждениях клапанов сердца требуется хирургический метод лечения. Он включает в себя:

  1. Замену поврежденного клапана на механический или донорский (взятый у человека или животного). При этом требуется периодическое обновление любого из них.
  2. Установка специального кольца в целях укрепления клапана и области вокруг него.
  3. Коррекция плохо закрывающегося клапана.
  4. Искусственное расширение сердечного клапана через катетер с помощью баллона.

Как правило, любые операции на сердце сопровождаются определённым риском возникновения осложнений и требуют постоянного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы. Спустя несколько лет (в зависимости от выбранного хирургического способа лечения) может понадобится повторная операция.

Физиологические шумы всегда имеют благоприятный прогноз, поскольку у них определяется тенденция к самоликвидации. Шумы органического характера являются симптомом различных заболеваний, поэтому многое зависит от своевременно проведенной диагностики и правильно подобранного лечения, направленного на устранение основной патологии.

Если органические шумы являются следствием серьёзных нарушений сердечно-сосудистой системы и сопровождаются резкими перепадами АД, то отсутствие необходимой терапии может стать причиной возникновения инсульта или остановки сердца.

Источник: //MirKardio.ru/bolezni/patalogii/shumy-v-serdce.html

Вопрос 8. Шум трения перикарда, характеристика, особенности аускультации

Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

Звукшума трения перикарда возникает врезультате трения листков перикарда,если между ними располагается фибрин,спайки или они становятся сухими. Вакустическом отношении он похож на шумтрения плевры, отличаясь от него тем,что синхронен с сердечной деятельностью,а не с дыханием.

Шумтрения перикарда чаще выслушивается вобласти абсолютной тупости сердца инад грудиной от уровня IIIребра до мечевидного отростка. Посравнению с внутрисердечными шумами,шум трения перикарда в большинствеслучаев обладает небольшой способностьюпроведения.

Характерзвучания шума трения перикарда различен.Некоторые из шумов бывают нежными,шелестящими, другие бывают грубыми,резкими, скребущими, скрипучими,хрустящими, последние могут даватьосязательное ощущение.

Шумтрения перикарда может возникнуть влюбой фазе сердечного цикла. В типичныхслучаях он выслушивается в обе фазы, вособенности в начале систолы и в началедиастолы. Иногда шум ограничиваетсятолько систолой или только диастолой,что затрудняет его отличие отвнутрисердечных шумов.

Относительночасто шум трения перикарда состоит изтрех частей: пресистолической, вызываемойсистолой предсердий, систолической ипротодиастолической, вызываемой систолойи быстрым расширением желудочковсоответственно.

Иногда в течение одногосердечного цикла могут выслушиватьсячетыре коротких звука, которыесоответствуют систоле и диастолепредсердий и систоле и диастолежелудочков.

Аускультативные явления втаких случаях напоминают звуки «пыхтящегопаровоза».

Шумтрения перикарда может характеризоватьсязначительной изменчивостью. Егоинтенсивность, тембр и отношение к фазамсердечного цикла могут ежедневноменяться. Нередко шум трения перикардаудается выслушать только в продолжениенескольких часов или даже более короткийпромежуток времени, например, у больныхинфарктом миокарда.

Интенсивностьшума трения перикарда может значительноколебаться у одного и того же больного.Она может изменяться при смене положениятела обследуемого. Шум трения можетстать громче в положении сидя, вособенности при наклоне туловища вперед.Дыхание также может оказывать влияниена громкость шума.

Иногда шум выслушиваетсяили усиливается при форсированномвыдохе или, наоборот, на высоте глубокоговдоха.

Интенсивность шума тренияперикарда, как правило, можно усилитьдавлением стетоскопа на грудную стенку,особенно у молодых лиц с эластичнойгрудной клеткой, так как этот приемсближает листки перикарда.

Ещеодна важная особенность шума тренияперикарда состоит в том, что привыслушивании он представляется близкимк уху (непосредственно под стетоскопом).

Вопрос 9. Функциональные шумы, причины, классификация, особенности аускультации, характеристика

Кфункциональным относят внутрисердечныешумы, которые образуются вследствиедисфункции клапанного аппарата, ускорениякровотока через клапанные отверстия,снижения вязкости крови, грубые нарушенияанатомических структур сердца отсутствуют.Классификация представлена в таблице.

Таблица.Классификация функциональных шумов

Функциональные шумы
Относительной недостаточности клапанов, реже сужений клапанных отверстийДинамическиеАнемические
Расширение фиброзного кольца клапановДисфункция папиллярных мышцГипертиреозЛихорадка«невроз сердца»беременностьАнемии

Впериод фазы быстрого изгнания систолыжелудочков кровь изгоняется с максимальнымускорением и фактически у всех людейпоявляются вибрации, хотя шумыаускультативно не всегда слышны. Еслииспользуется соответствующаячувствительная аппаратура взвуконепроницаемой комнате, то короткийсистолический шум над основанием сердцарегистрируется у большинства взрослых.

Проявлениюи усилению громкости функциональныхшумов способствует два фактора: увеличениескорости кровотока через отверстия иуменьшение вязкости крови (гидремия).

Увеличениескорости кровотока (динамический шум)может привести к образованию систолическогошума над легочной артерией или аортой.

Увеличение кровотока характерно длядинамической физической нагрузки,нейроциркуляторной дистонии сгиперкинетическим синдромом «неврозсердца», тиреотоксикозе, лихорадке,второй половине беременности. Вязкостькрови снижается при анемии (анемическиешумы).

При этом, как правило, имеет местои некоторое увеличение скоростикровотока. Такого происхождения шумыназывают еще «невинными».

Оченьважно отличать «невинные» функциональныевнутрисердечные шумы от органических,так как последние имеют другоедиагностическое и прогностическоезначение:

Функциональныешумы являются систолическими.

Этишумы могут выслушиваться в точкахаускультации легочной артерии, аорты,в предсердной области слева у грудины.

Функциональныешумы отличаются значительной лабильностью:они то появляются, то исчезают;выслушиваются в одном положении пациентаи совсем отсутствуют в другом; зависятот нервно-психического состоянияпациента.

Ониникогда не бывают сплошными систолическимии, как правило, занимают первую третьсистолы.

Дляфункциональных шумов не характернабольшая интенсивность и грубый тембр.

Функциональныешумы не сопровождаются пальпаторнымпризнаком систолическим дрожаниемгрудной стенки.

Источник: //studfile.net/preview/536935/page:32/

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

Эти шумы возникают вне сердца, однако, они синхронны с его деятельностью.

1. Шум трения перикарда (affrictus pericardicus).

Шум трения перикарда (ШТП) образуется в результате взаимного трения утолщенных, шероховатых, сухих париетального и висцерального листков перикарда.

Характерен для сухих перикардитов и в начальной и конечной стадиях экссудативных перикардитов при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, ревматизме, туберкулезе, также выслушивается при опухолях перикарда, кровоизлияниях в перикард, при уремии, при обезвоживании (понос, рвота, ожоги).

· Напоминает хруст снега, скрип кожи, крахмала.

· Не зависит от фаз сердечного цикла, но соответствует частоте сердечных сокращений.

· Чаще выслушивается непрерывно и всю систолу, и всю диастолу и заглушает тоны. Если ШТП не заглушает тоны, то выслушивается мелодия, называемая «шум локомотива» (шш-там-шш-та).

· Может менять свою продолжительность, исчезать на короткое время, а затем вновь появляться.

· Усиливается в фазу изгнания и в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков, т.к. в эти моменты наблюдается наибольшее смещение сердца.

От внутрисердечного шума ШТП отличается следующими признаками:

– Лабилен по громкости, локализации, фазам сердечного цикла.

– Не имеет проведения.

– Лучше выслушивается не над клапанами, а над абсолютной тупостью сердца.

– Усиливается при наклоне туловища вперед.

– Усиливается при надавливании стетоскопом.

– Ощущается как бы ближе к уху.

Следует также отличать ШТП от шума трения плевры. Дифференциальные признаки таковы:

– ШТП не исчезает при задержке дыхания.

– ШТП не соответствует частоте дыхания.

– ШТП соответствует частоте сердечных сокращений.

2. Плевроперикардиальный шум.

Плевроперикардиальный шум (ППШ) появляется при формировании плевро-перикардиальных спаек у больных плевритом, если в процесс вовлечены участки плевры, покрывающие передний край верхней доли левого легкого, непосредственно прилегающие к сердцу или участки плевры, выстилающей верхнюю часть левого плеврального синуса.

Каждое систолическое уменьшение размеров сердца вызывает присасывающее действие на передний край левого легкого, он втягивается в плевральный синус, и возникает ППШ. В диастолу, при расширении сердца происходит отталкивание легкого, и вновь возникает шум.

ППШ может встречаться при плевритах у больных с системной красной волчанкой, туберкулезом, крупозной пневмонией, опухолями легкого.

ППШ и ШТП отличаются следующими признаками:

¨ ШТП лучше выслушивается над абсолютной тупостью сердца, а ППШ – вдоль контура сердца (левой границы относительной тупости сердца).

¨ ППШ усиливается при глубоком вдохе и усиленном дыхании, а ШТП не зависит от дыхательных движений.

¨ ППШ ослабевает или исчезает при задержке дыхания, а ШТП нет.

3. Кардиопульмональный шум.

Кардиопульмональный шум (КПШ) встречается крайне редко. Диагностического значения не имеет, т.к. может выслушиваться у здоровых людей. Механизм образования: при сокращении сердца пониженное давление вокруг действует присасывающе на мелкие бронхи.

Воздух входит в альвеолы и образует везикулярное дыхание. С другой стороны, шум возникает и вследствие выталкивания воздуха из альвеол во время диастолического увеличения объема сердца.

КПШ выслушивается как во время систолы, так и во время диастолы при задержке дыхания над теми частями легких, которые прикрывают сердце.

Лекция №

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ и

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

В данной лекции речь пойдет о том, что древние медики образно очень точно называли «рекой жизни» – о крови. Ведь значение этой биологической жидкости для человеческого организма переоценить не то, что трудно, а просто невозможно.

Как истинная река жизни кровь приносит питательные вещества к живым клеткам и уносит от них продукты жизнедеятельности, тем самым и обеспечивая саму жизнь. А ведь транспортная функция – это только одна из множества, которые выполняет кровь в организме человека.

Кроме транспорта кислорода и питательных веществ и экскреции продуктов метаболизма, кровь выполняет регуляторную функцию, перенося гормоны к местам их активного действия, гомеостатическую функцию (т.е.

поддержание постоянства внутренней среды организма – постоянства осмотического давления, водного баланса, минерального состава), терморегуляторную функцию (поддержание постоянства температуры тела), защитную функцию (защита организма от проникновения в него вредных агентов).

Целью сегодняшней лекции является овладение умением клинической оценки анализа периферической крови и умением выявлять основные гематологические синдромы.

Клинический анализ периферической крови – самое распространенное лабораторное исследование. Умение анализировать его необходимо не только врачу-гематологу, а и врачу любой специальности, т.к.

изменения в составе периферической крови бывают не только при специфической гематологической патологии, а и при множестве других заболеваний.

Точнее, трудно назвать какую-либо патологию, при которой кровь осталась бы абсолютно индифферентна.

Клинический анализ периферической крови включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови.

Под количественным составом подразумевают определение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина в единице объема крови и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), под качественным – определение лейкоцитарной формулы.

У некоторых больных в зависимости от характера заболевания проводят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, формулы тромбоцитов и др.

Для того чтобы понять, какие клеточные элементы можно увидеть в периферической крови, следует хорошо представлять себе гемопоэз.

Первый класс полипотентных клеток-предшественников представлен так называемой стволовой кроветворной клеткой.

Второй класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников представлен клетками-предшественницами лимфопоэза и миелопоэза.

Третий класс – унипотентные морфологически нераспознаваемые клетки-предшественники (КОЕ и предшественники Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов).

Клетки, относящиеся к первым трем классам, в периферической крови не могут оказаться ни при каких условиях.

В четвертый класс входят морфологически распознаваемые пролиферирующие клетки (Т- и В-лимфобласты, Т- и В-пролимфоциты, Т- и В-лимфоциты, Т- и В-иммунобласты, плазмобласты, монобласты, промоноцит, миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты (юные), палочкоядерные, эритробласты, пронормоциты, нормоциты, мегакариобласт, промегакариоцит, мегакариоцит. Клетки этого класса встречаются в периферической крови только в условиях патологии (за исключением палочкоядерных, которые в небольшом количестве присутствуют в периферической крови здорового человека).

Пятый класс – созревающие клетки (проплазмоциты и ретикулоциты). В небольшом количестве присутствуют в периферической крови здорового человека, при патологии число их изменяется.

И, наконец, шестой класс – зрелые клетки (активированный Т-лимфоцит, плазмоцит, моноцит, сегментоядерные базофил, эозинофил и нейтрофил, эритроцит, тромбоцит). Этот класс собственно и формирует клеточный состав крови.

Клеточный состав крови здорового человека довольно постоянен, поэтому различные изменения его могут иметь диагностическое значение. Однако небольшие колебания можно наблюдать и в течение суток под влиянием физической активности, приема пищи и т.д.

, поэтому забор крови у всех больных следует проводить в одинаковых условиях (утром, натощак, исключив какую-либо предварительную нагрузку).

Клеточный состав крови также зависит от возраста, пола (последнее особенно касается «красной» крови), климатических условий, в которых находится пациент.

Анализ «красной» крови

Основная функция «красной» крови – участие в газообмене.

Определение уровня гемоглобина. Существует три группы методов определения уровня гемоглобина: колориметрические (например, по Сали), газометрические, и по содержанию железа в гемоглобиновой молекуле. Наиболее точным в настоящее время считается цианметгемоглобиновый метод. Колебания концентрации гемоглобина у здоровых женщин 120-160 г/л, у мужчин 130-170 г/л.

Подсчет числа эритроцитов можно проводить рутинным методом в счетной камере Горяева или автоматическими методами (в электрогемометре, электрофотоколориметре, целоскопе). Нормальное число эритроцитов у женщин 3,5·1012/л – 5,0·1012/л (терра/л), у мужчин – 4,0·1012/л – 5,5·1012/л.

Уменьшение общего количества эритроцитов и (или) гемоглобина называется анемия или малокровие. От анемии следует отличать гидремию (относительную эритропению), обусловленную разжижением крови и увеличением объема плазмы (например, при беременности, сердечной недостаточности).

При гидремии наблюдается снижение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема при полном сохранении их общей массы. Увеличение количества эритроцитов называется эритроцитоз. Эритроцитоз может быть абсолютным и относительным.

Относительный эритроцитоз – это увеличение количества эритроцитов в единице объема без увеличения их общего количества вследствие сгущения крови. Относительный эритроцитоз бывает при обильных потоотделении, рвоте, поносе, при обширных ожогах, приеме диуретиков, алкоголизме.

Абсолютный эритроцитоз – это увеличение общего количества эритроцитов при активации эритропоэза. Абсолютный эритроцитоз бывает физиологическим (у новорожденных, в условиях высокогорья) и патологическим.

Патологический абсолютный эритроцитоз бывает первичным (он характерен для миелопролиферативного заболевания крови – истинной эритремии или полицитемии или болезни Вакеза) и вторичным (симптоматическим).

Симптоматический абсолютный эритроцитоз может быть вызван гипоксией (при заболеваниях легких, врожденных «синих» пороках сердца, при наличии аномальных гемоглобинов, при синдроме Пиквика). Вторая причина симптоматического эритроцитоза – повышение продукции эритропоэтина, что встречается при гипернефроидном раке, гидронефрозе и поликистозе почек, стенозе почечной артерии, раке яичников, ангиобластоме мозжечка. Третья причина симптоматического эритроцитоза – избыток адренокортикостероидов и андрогенов, например, при синдроме Кушинга, феохромоцитоме, гиперальдостеронизме.

Большое клиническое значение имеет такой показатель как общий объем эритроцитов (гематокритная величина). Этот показатель отражает взаимоотношение между объемом эритроцитов и объемом плазмы крови.

Нормальные показатели гематокритной величины у мужчин – 40-55%, у женщин – 35-42%.

Увеличение общего объема эритроцитов, а, следовательно, увеличение гематокрита, наблюдается у больных эритремией и симптоматическими эритроцитозами, уменьшение – у больных анемией.

Зная число эритроцитов в крови и содержание в ней гемоглобина, можно высчитывать различные индексы эритроцитов. Самый распространенный из них – цветовой показатель. Цветовой показатель (ЦП) – это условная величина, выводимая из соотношения гемоглобина и эритроцитов.

ЦП показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином по сравнению с нормальным, принятым за 1 (т.е. если ЦП = 1, то эритроцит насыщен гемоглобином до предела). ЦП рассчитывается делением концентрации гемоглобина на число эритроцитов в одинаковом объеме крови.

В системе СИ (на 1 литр) его высчитывают, деля утроенное число гемоглобина на три первые цифры числа эритроцитов:

ЦП = 3·Hb/Эр (первые 3 цифры)

В норме цветовой показатель составляет 0,86-1,05 (нормохромия). Низкий ЦП (гипохромия) (менее 0,86) характерен для хронической железодефицитной анемии. ЦП выше 1,05 (гиперхромия) говорит об увеличении размеров эритроцитов (т.к. если ЦП=1, то эритроцит нормального размера насыщен гемоглобином до предела). Гиперхромия характерна для В12- и фолиево-дефицитных анемий.

Достаточно часто в последнее время высчитывают весовое содержание гемоглобина в эритроцитах. Определив содержание гемоглобина в 1 литре, эту величину делят на число эритроцитов в том же объеме:

ВСГ = Hb (в 1 л)/Эр (в 1 л)

В норме 1 эритроцит содержит 27-33 нг гемоглобина.

В случае необходимости более точной характеристики физико-химических свойств эритроцитов высчитывают и другие индексы эритроцитов: среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов.

В обязательном порядке следует обращать внимание на морфологию эритроцитов.

При исследовании в световом микроскопе фиксированных мазков, окрашенных панхроматическим методом, нормальный эритроцит (нормоцит) имеет форму диска с небольшим просветлением в центре, оксифилен.

Диаметр эритроцита в норме колеблется от 6,0 до 9,0 мкм, в среднем составляет 6,9-7,7 мкм. В патологии могут быть зафиксированы следующие морфологические изменения эритроцитов:

¨ Микроцитоз – уменьшение диаметра эритроцитов < 7 мкм (характерен для железодефицитных анемий). Микроцитоз часто сочетается с гипохромией.

¨ Макроцитоз – увеличение диаметра эритроцитов (>9

Источник: //studopedia.ru/3_164584_vneserdechnie-ekstrakardialnie-shumi.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий