Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности

Основные задачи лечения ХСН: устранение основных симптомов заболевания (одышка, утомляемость, задержка жидкости в организме), улучшение качества жизни пациентов, уменьшение числа госпитализаций по поводу ухудшения состояния, уменьшение смертности и продление жизни пациентов.Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности.I. Основные средства — лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):
  • 1. Ингибиторы АПФ:
    • • показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
    • • улучшают клиническую симптоматику и качество жизни (КЖ), улучшают прогноз больных ХСН, замедляют прогрессирование болезни, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации;
    • • эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка, до самых поздних стадий декомпенсации;
    • • чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов.

Назначение всех ингибиторов АПФ начинается с маленьких доз (например, 6,25 мг для каптоприла и 2,5 мг для эналаприла), при их постепенном (не чаще одного раза в 2—3 дня, а при системной гипотонии — не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.Ингибиторы АПФ можно назначать больным ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком САД (85—100 мм рт. ст.) эффективность ингибиторов АПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех препаратов).

  • 2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II:
    • • применяются в качестве средства первой линии в случаях непереносимости ингибиторов АПФ;
    • • кандесартан, валсартан и лозартан не уступают ингибиторам АПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с ними;
    • • БРА могут назначаться плюс к ингибиторам АПФ у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних ингибиторов АПФ недостаточна;
    • • титрование доз БРА проводится по тем же принципам, что и ингибиторов АПФ.
  • 3. Бета-адреноблокаторы (БАБ):
    • • на сегодня только три препарата доказали способность улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол);
    • • БАБ должны применяться у всех больных ХСН и фракцией выброса < 40%, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств);
    • • пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний) или БРА;
    • • пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков;
    • • лечение должно начинаться осторожно, начиная с */8 терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще одного раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД — 1 раз в месяц) до достижения терапевтических.
  • 4. Антагонисты рецепторов к альдостерону (спиронолактон, эпле- ренон):
    • • спиронолактон применяется вместе с ингибиторами АПФ (или БРА) и БАБ у больных с выраженной ХСН (III—IVФК). При декомпенсации ХСН спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг/сутки однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1 —3 недели до достижения компенсации. В дальнейшем для длительного лечения рекомендуется использование малых (25—50 мг/сутки) доз;
    • • эплеренон показан у больных с фракцией выброса < 35% и нетяжелой ХСН (II ФК), получающих ингибиторы АПФ (или АРА) и БАБ в начальной дозе 25 мг/сутки с увеличением через 4 недели до 50 мг 1 раз в сутки.
  • 5. Диуретики показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме:
    • • диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН.

При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций. Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных;

  • • лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК). Впрок мочегонными не лечат, так как они не замедляют прогрессирования ХСН;
  • • лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать малым дозам торасемида (2,5—5 мг) или тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид в более высоких дозах);
  • • лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis;
  • • дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы — активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации);
  • • в активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 —2 л в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме;
  • • в поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН)

представляется следующим:

  • • I ФК — не лечить мочегонными;
  • • II ФК (без застоя) — малые дозы торасемида (2,5—5 мг);
  • • 11 ФК (застой) — тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолак- тон 100-150 мг;
  • • III ФК (поддерживающее лечение) — петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для под держания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 3 раза/сутки в течение 3—4 дней один раз в 2 недели);
  • • III ФК (декомпенсация) — петлевые (лучше торасемид) + тиа- зидные + антагонисты альдостерона, в дозах 100—300 мг/сутки + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 3 раза/сутки в течение 3—4 дней один раз в 2 недели;
  • • IV ФК — петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 3 раза/сутки в течение 3—4 дней один раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.
  • 6. Сердечные гликозиды:
    • • препараты этой группы не улучшают прогноза пациентов с ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации;
    • • в настоящее время в клинической практике в большинстве случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью. Применение других гликозидов для длительного лечения пациентов с ХСН не имеет оснований;
    • • использование высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз пациентов с ХСН. Поэтому дигоксин у ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сутки (для пациентов с массой тела более 85 кг — до 0,375 мг/сутки, а при массе тела менее 65 кг — до 0,125 мг/сутки). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма;
    • • при мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой линии» благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС;
    • • при синусовом ритме дигоксин — лишь пятый препарат после ингибиторов АПФ (АРА), Р-АБ, антагонистов альдостерона и мочегонных.
  • 7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозо-

пентанаиковой и доксозогексаноиковой) (Омакор).

В 2008 г. в рандомизированном клиническом исследовании GISSJ-HFОмакор в дозе 1 г/сутки применялся пациентам с ХСН на фоне оптимальной терапии (ингибитор АПФ или БРА + БАБ + антагонисты альдостерона + диуретики + дигоксин).

В результате было достигнуто достоверное снижение риска общей смерти пациентов с ХСН на 9% (среди закончивших исследование — на 14%) и числа госпитализаций на 8%.

Поэтому, несмотря на несильно выраженный эффект, наступавший через несколько месяцев после начала лечения, применение Омакора в дозе 1 г/сутки рекомендуется всем пациентам с ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

II. Дополнительные средства — эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

  • 1. Статины — рекомендуется всем больным с ишемической этиологией ХСН. Кроме того, статины обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
  • 2. Непрямые антикоагулянты — показаны к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у некоторых пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

III. Вспомогательные средства — эффект и влияние которых на прогноз больных ХСН неизвестны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С:

  • 1. Периферические вазодилататоры (нитраты) — применяются при сопутствующей стенокардии.
  • 2. Блокаторы медленных кальциевых каналов — длительнодействующие дигидропиридины, применяются при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации.
  • 3. Антиаритмические средства (в основном III класса) — применяются при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
  • 4. Аспирин (и другие антиагреганты) — применяются для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.
  • 5. Негликозидные инотропные стимуляторы — применяются при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Оценка эффективности и безопасности лечения. Эффективность лечения больных ХСН оценивается по динамике основных симптомов: уменьшение отеков, одышки, влажных хрипов в легких, массы тела.

Кроме того, оценивается функциональный класс ХСН, переносимость физических нагрузок.

Контроль безопасности лечения заключается в мониторировании нежелательных лекарственных реакций применяемых лекарственных средств.

Источник: //studref.com/396711/meditsina/kliniko_farmakologicheskie_podhody_lecheniyu_hronicheskoy_serdechnoy_nedostatochnosti

Методы лечения ХСН (хронической сердечной недостаточности)

Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности

Синдром с проявлением одышки, влажных хрипов в легких, усталости, отечности, признаков тахикардии — ХСН (хроническая сердечная недостаточность) — следствие нарушения насосной функции сердца. Состояние приводит к снижению сердечных выбросов, сбою обмена веществ и системы кроветворения, дисбалансу между нейрогуморальной и вазоконстрикторный системой.

Симптомы начинают проявляться при нагрузке на сердце во время подъема тяжестей или выполнения физических упражнений, задержки жидкости в организме, перфузии тканей при пребывании в покое.

Факторы риска

ХСН – следствие осложнений ряда заболеваний сосудов, сердца. Начинает проявляться в виде неспособности функционирования насосной системы в полном объёме, нарушений сердечного ритма и нормального кровообращения. Провоцирующие факторы:

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

При хронической сердечной недостаточности снижается функциональная способность сердца, приводя к усилению выработки альдостерона, адреналина, ангиотензина.

В результате — спазмы сосудов, уменьшение сосудистого русла в объеме, повышение потребностей организма в кислороде.

Низкий уровень компонентов провоцирует повышение артериального давления, задержку воды и натрия в организме, излишнюю нагрузку на миокард, повреждение и ослабевание сердца. Компенсаторные механизмы резко истощаются.

Классификация

Согласно ВОЗ, хроническая сердечная недостаточность под влиянием скрытых провоцирующих факторов имеет стадийное течение:

  1. Начальная стадия с отсутствием явных признаков нарушенного кровообращения. Выявить скрытую дисфункцию в левом желудочке возможно в ходе проведения эхокардиографии.
  2. Вторая стадия с нарушением кровяного тока в одном из кругов кровообращения либо гемодинамики в обоих кругах. Одновременно поражается структура сердца и кровеносные каналы.
  3. Третья стадия — гемодинамика, сопровождающаяся протеканием необратимых процессов в структурах сердца.

Если учитывать функциональные видоизменения в органе, то ХСН делят на 4 типа.

  1. 1 тип — явные признаки патологии отсутствуют. Наблюдается появление незначительной одышки, тяжести в области сердца при усиленных занятиях спортом.
  2. 2 тип — признаки отсутствуют в состоянии покоя. Временами появляется одышка, утомляемость, учащение ритма.
  3. 3 тип — снижение активности сердца. Симптомы проявляются в состоянии покоя.
  4. 4 тип — признаки становятся явными, усиливаются даже при незначительной физической нагрузке. По мере ее повышения дискомфорт в области сердца, стенокардия и сердечная недостаточность становятся очевидными.

Для выявления степени развития ХСН достаточно пройти быстрым шагом до 6 минут. Легкая степень будет наблюдаться при преодолении расстояния в 420-560 м, средняя степень – 150-425 м, тяжёлая степень декомпенсации — менее 150 м.

Причины возникновения

При хронической сердечной недостаточности нарушается способность сердца перекачивать оптимальное количество крови по сосудам. Причины:

  • порок сердца;
  • артериальная гипертония;
  • ишемическая болезнь;
  • заболевание миокарда;
  • кардиосклероз на фоне разрастания соединительной ткани.

Провоцирующим фактором ХСН у женщин чаще становится артериальная гипертония, у мужчин — ишемическая болезнь.

Симптомы

Распознать сердечную недостаточность можно по следующим клиническим признакам:

  • усиленное сердцебиение;
  • быстрая утомляемость при ходьбе, в состоянии покоя;
  • учащение частоты ударов сердца в минуту;
  • одышка с чувством нехватки воздуха;
  • кашель сухой на начальном этапе, затем с отхождением мокроты.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

ХСН развивается медленно и чаще диагностируется в пожилом возрасте. В ходе проведения диагностики выявляется:

  • гипоксия тканей;
  • недостаточность периферического кровотока;
  • незначительность сердечных выбросов;
  • развитие мышечной слабости;
  • отечность легких;
  • пароксизмальная одышка в ночные часы;
  • признаки сердечной астмы на фоне эмоционального перевозбуждения, излишних физических усилий в дневные часы.

Симптомы проявляются эпизодами. У пациентов развивается фобия или боязнь засыпать. В тяжелых случаях приступы сердечной астмы становятся длительные, а дыхание – глубокое. Нарушается вентиляция легких, дыхательная способность.

Диагностика

Перед лечением ХСН проводится диагностика. Она начинается с изучения жалоб, анализа имеющихся симптомов. В основе инструментальные методы обследования для установки точного диагноза, получения объективных результатов развития ХСН:

  • анализ крови на креатинин, мочевину, белок;
  • рентгенография показывает состояние легких при подозрении на застойные явления;
  • ЭКГ для выявления ишемии, миокарда, гипертрофии, сопутствующей аритмии, нарушения сердечной проводимости;
  • холтеровский суточный мониторинг с целью уточнения состояния сердечной мышцы;
  • вентрикулография для оценки сократительной способности желудочка;
  • электрокардиография для выявления ритмических видоизменений, ишемии сердца, гипертрофии миокарда.

Важно выявить степень сердечной недостаточности, определить этиологию, дать оценку возможного прогрессирования и риска развития осложнений при ХСН, диагностику, лечение направить на минимизацию неприятных симптомов. Далее — спрогнозировать степень развития неприятных последствий, подтвердить либо опровергнуть патологические видоизменения в миокарде.

Лечение на разных стадиях

Для лечения ХСН клинические рекомендации включают целый комплекс мероприятий, направленный на:

  • снижение нагрузки на сердце,
  • помощь функциям миокарда,
  • восстановление водно-солевого обмена.

Объем процедур при лечении ХСН напрямую связан со степенью, стадией развития болезни. Пациентам рекомендуется:

  • ограничить подъем тяжестей и физические занятия;
  • пересмотреть питание, устранить продукты животного происхождения (гидрогенизированные жиры);
  • снизить потребление соли;
  • отказаться от приема спиртных напитков.

Лечение ХСН у пожилых людей длительное, комплексное: медикаменты, диетотерапия, кардиотонические методы. На раннем этапе основная терапия – медикаментозная. Цель ее — улучшить качество жизни пациентов, повысить функции сократительной способности сердца, минимизировать неприятные симптомы заболевания.

Доказана высокая эффективность бета-адреноблокатора, АПФ ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Стандартное лечение ХСН — комбинация из 4 препарата: бета-адреноблокатор, гликозид, диуретик, ингибитор АПФ. Основные назначения:

  • ангиотензивные бета рецепторы (БРА);
  • антикоагулянты с целью устранения возможного тромбообразования в сосудах (Варфарин, Аспирин);
  • витамины группы В;
  • нитраты для улучшения кровенаполнения желудочков, расширения коронарных артерий (Нитроглицерин, Сустак, Нитронг);
  • ингибиторы АПФ для расширения вен, снижения сопротивляемости сосудов, повышения тонуса артерий (Каптоприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл, Лизиноприл);
  • бета-адреноблокаторы для повышения сердечного выброса, минимизации частоты сердечных сокращений (Карведилол);
  • активные петлевые диуретики (Фуросемид) при застойных явлениях на фоне приема некоторых антагонистов;
  • бета-блокаторы (Хлорталидон, Гидрохлортиазид, Индапамид).

Многие препараты при ХСН для декомпенсации и лечения имеют противопоказания, побочные эффекты. Одни купируют исключительно неприятные признаки, но не могут оказать положительного влияния на продолжительность жизни пациентов. Другие — менее эффективны или их эффективность вовсе не установлена. Третьи могут лишь усугубить течение заболевания.

Среди БРА-препаратов доказана эффективность Кандесартана, среди препаратов бета-адреноблокаторов с оказанием антиаритмического, антиангинального, антигипертензивного действия для снижения интенсивности сокращений сердца, минимизации частоты повторных инфарктов миокарда — высокоселективные препараты (Небиволол, Бисопролол, Карведилол, Метопролола сукцинат).

При наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов специалисты рекомендуют принимать Ивабрадин. Средство рекомендовано при частоте сердечных сокращений свыше 70 уд./мин. для снижения нагрузки на сердечную мышцу, замедления гипертрофии миокарда.

Не доказана эффективность антиагрегантов и статинов при лечении ХСН. Эти препараты применимы при ишемии сердца, атеросклерозе сонных артерий (аорты).

Недопустимо проводить коррекцию народными методами. Применимо исключительно современное лечение ХСН препаратами нового поколения. Мочегонные травы, клюквенный морс для выведения излишков жидкости из организма можно принимать только с разрешения лечащего врача

Методы коррекции после лечения ХСН:

  • имплантация по вживлению искусственного левого желудочка;
  • трансплантация сердца;
  • установка дефибриллятора-кардиовертера при тяжёлой тахиаритмии;
  • ресинхронизирующая методика.

Операция при ХСН назначается редко.

Лечение ХСН у детей проводится медикаментами, как и у взрослых. Дозировки, схема терапии подбираются врачом на основании клинических признаков, веса и возраста ребёнка.

Прогноз

ХСМ — тяжелая патология, которая чревата разными осложнениями:

  • тромбоэмболия;
  • печеночная недостаточность;
  • затяжная пневмония;
  • гипертрофия миокарда;
  • сильное истощение организма;
  • нарушение сердечной проводимости;
  • сбой функции почек (печени);
  • остановка сердца со смертельным исходом;
  • инсульт, инфаркт миокарда.

Профилактика

Хроническая сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором профилактику можно разделить на:

  • первичную с возможностью предотвращения развития патологии в сердце;
  • вторичную для остановки прогрессирования уже выявленной недостаточности.

Пациентам стоит отказаться от злоупотребления алкоголем и курения, дозировать физические нагрузки, отрегулировать питание. Если же поставлен диагноз, то соблюдать рекомендации по лечению ХСН и профилактические мероприятия, прописанные врачом в период пребывания в домашних условиях.

Если не начать лечение ХСН на начальном этапе, то прогноз – неблагоприятный. Сердце по мере течения заболевания быстро изнашивается. Развиваются тяжелые необратимые процессы.

Если своевременно пройти медикаментозный курс либо кардиохирургическую терапию, можно надеяться на благоприятный исход, замедление развития сердечной недостаточности. Если при лечении ХСН у пожилых рекомендации врачей соблюдать в строгости, то иногда удается радикально минимизировать прогрессирование заболевания и даже добиться устойчивой длительной ремиссии.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Источник: //cardiology24.ru/lechenie_hsn_hronicheskoj_serdechnoj_nedostatochnosti_/

Мудрый Врач
Добавить комментарий