Средства при сердечной недостаточности фармакология

Для лечения острой и хронической сердечной недостаточности

Средства при сердечной недостаточности фармакология

Клиническая фармакология кардиотонических средств

Сердечная недостаточность –комплекс расстройств, обусловленных главным образом понижением сократительной способности сердечной мышцы.

Возникает СН при перегрузке и переутомлении сердца (вследствие артериальной гипертонии, пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (инфаркт миокарда), миокардитах, токсических влияниях (например, при базедовой болезни) и т. д. Следствие СН – застой крови, поскольку ослабленная сердечная мышца не обеспечивает кровообращения.

Преимущественная недостаточность левого желудочка сердца протекает с застоем крови в лёгких (что сопровождается одышкой, цианозом, кровохарканьем и т.д.), а правого желудочка — с венозным застоем в большом круге кровообращения (отёки, увеличенная печень и др.). В результате СН.

возникают гипоксия органов и тканей, ацидоз и другие нарушения метаболизма.

СН бывает:

острая (может проявиться приступом сердечной астмы, отеком легких)

хроническая

Сердечная астма (СА) – приступы одышки (с затрудненным вдохом), достигающей иногда степени удушья, обусловленные патологическим повышением давления в левом предсердии (симптом недостаточности левых отделов сердца).

В основе патогенеза приступа СА лежит рефлекторное возбуждение дыхательного центра в связи с избыточным кровенаполнением вен и капилляров малого круга кровообращения, обусловленным затруднением оттока крови из легочных вен в левое предсердие.

Это происходит при наличии препятствия кровотоку в левом предсердии (например, при крупном внутрипредсердном тромбе), но чаще всего вследствие повышения внутрипредсердного давления при недостаточности сократительной функции миокарда левого желудочка или в связи с митральным стенозом.

Важным патогенетическим фактором развития СА является увеличение массы циркулирующей крови (например, при беременности, лихорадке) и повышение венозного возврата крови к сердцу, что приводит к увеличению кровенаполнения легких, если отток крови из них в левые отделы сердца затруднен.

Поэтому у больных с хронической сердечной недостаточностью приступы СА провоцируются физической нагрузкой, горизонтальным положением тела, введением в кровеносное русло больших объемов жидкости. Приступы СА чаще возникают ночью во время сна. Больной просыпается от ощущения удушья, которое нередко сочетается с чувством страха смерти.

Обычно одышка имеет характер полипноэ (частое и глубокое дыхание), может сопровождаться приступообразным сухим кашлем. Больной вынужден принять вертикальное положение (ортопноэ), чаще садится в постели, спустив ноги; некоторые больные встают, стремятся подойти к открытому окну.

При осмотре выявляют бледность и цианоз лица, губ, иногда ногтевых фаланг, нередко лицо покрывается мелкими каплями пота.

Функциональные классы (по тяжести течения заболевания):

1. Больные с заболеванием сердца без ограничений физ.активности (возможна оч.быстрая ходьба, подъем в гору). Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

2. Больные с заболеванием сердца с небольшим ограничением физ.активности (быстрая ходьба, подъем на этаж). Легкая СН.

3. Больные с заболеванием сердца, с значительным ограничением активности у которых незначительная физ.нагрузка (ходьба по горизонтальной местности) вызывает появление приступов сердечной астмы. СН средней степени тяжести.

4. Больные с заболевание сердца, у которых даже минимальная физ.нагрузка вызывает дискомфорт (вплоть до одышки в покое). Тяжелая СН.

Принципы лечения СН

· Ограничение физ.активности. При 1 функц.классе – ЛФК с тренирующим режимом нагрузок до усталости больного.

· Ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г. в сут. и жидкости до 1000-1500 мл. в сут. Обеспечение достаточного поступления солей калия и магния (напр., употреблять поливитаминные комплексы, имеющие в своем составе данные элементы: санасал и др.).

· Медикаментозная терапия должны быть направлена на повышение толерантности к физ.нагрузкам, уменьшение отеков, одышки, нагрузки на сердце, усиление сократительной способности миокарда, подавление избыточной задержки в организме соли и воды.

√Для достижения этих целей в настоящее время используют 3 основные группы препаратов:

Кардиотонические средства:

· сердечные гликозиды

· кардиотонические средства негликозидной природы

Диуретики.

Периферические вазодилататоры, в том числе, ингибиторы АПФ.

Основными кардиотоническими ЛС для лечения СН являются – сердечные гликозиды.

Реализация основного свойства сердечных гликозидов – повышение силы и скорости сердечных сокращений – способствует повышению сердечного выброса, снижению ЧСС, снижению потребности миокарда в кислороде, улучшение газообмена в легких, что приводит к устранению явлений отдышки, улучшению внутрисердечной и системной гемодинамики (кровообращения), из-за чего уменьшается размер сердца, улучшается (усиливается) диурез, уменьшается отечность; сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, вследствие чего их часто применяют вместе с бромидами и препаратами валерианы в качестве седативных средств (препараты горицвета, ландыша).

Применение:

1. ОСН, ХСН

2. Отек легких

3. Для предупреждения СН перед операцией

4. Для лечения некоторых видов аритмий. В основе их аритмического действия лежит способность замедлять время проведения импульса.

Побочные действия:

1. Аритмия, кумуляция; результат кумуляции => экстрасистолия, фибрилляция желудочков до остановки сердца в систолу.

2. Большие дозы: тошнота, рвота, понос

3. Потеря аппетита

4. Нарушения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение зрения, беспокойство, бессонница, депрессия.

Противопоказания: стенокардия, резкая брадикардия, выраженная гипокалиемия, гиперкальциемия, интоксикация сердечными гликозидами, тиреотоксикоз, тахикардия, аритмия; пожилым людям – с осторожностью.

Отравления:

1. Расстройство ССС (брадикардия, АВ-блокада, экстрасистолия, сердечная и коронарная недостаточность)

2. Расстройство ЖКТ: (тошнота, рвота, понос, боли в животе, потеря аппетита)

3. Расстройство ЦНС: головная боль, афазия (нарушение речи), бессонница, головокружение, галлюцинации, давление в глазах, нечеткость изображения

4. Снижение АД

5. Цианоз

6. Судороги

7. Кома

Первая помощь:

Отмена сердечных гликозидов, назначение негликозидных кардиотоников (допамин, глюкагон), в/м – унитиол 5% раствор 5-10 мл, соли Mg, противорвотные, противоаритмические ЛС (лидокаин), при судорогах, галлюцинациях – аминазин.

Гликозидная интоксикация часто возникает из-за способности СГ длительной (дигитоксин) и средней продолжительности действия (дигоксин, целанид) кумулировать в организме.

Способность СГ кумулировать зависит с одной стороны от прочности их связи с белками плазмы (дигитоксин на 97% связывается с белками, имеет самую высокую степень кумуляции), с другой стороны, способностью препаратов растворятся в жирах, что определяет их хорошую всасываемость в кишечнике (это дигитоксин, дигоксин, целанид), однако они плохо выделяются с мочой, из-за недостаточной растворимости в воде => увеличивается длительность их накопления. Напротив, препараты, хорошо растворяющиеся в воде, плохо всасывающиеся из ЖКХ, должны вводится парентерально (строфантин, коргликон). Они хорошо выделяются почками. Длительность их действия не велика, они не кумулируют.

Дигитоксин метаболизируется в печени, однако, большая его часть в неизменном виде выделяется с желчью в кишечник, где реабсорбируется. Кишечно-печёночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь несвязанный с белками дигитоксин не метаболизируется.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/3_18420_dlya-lecheniya-ostroy-i-hronicheskoy-serdechnoy-nedostatochnosti.html

Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Средства при сердечной недостаточности фармакология

Сердечная недостаточность связана с уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению сердечных сокращений, снижению ударного объема крови и сердечного выброса, что приводит к застою крови в тканях и органах, отекам, гипоксии, нарушению функций органов.

Различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности, цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН), возникающую в результате поражения левого желудочка (сопровождается отеком легких).

Сегодня общепризнанной концепцией развития и прогрессирования ХСН является нейрогуморальная. Суть ее – в дисбалансе продукции ряда гормонов (ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и др.

), регулирующих процессы вазодилатации, метаболизм кардиомиоцитов, что в итоге ведет к ремоделированию сердца и сосудов, их дисфункции.

Продукция основных вазоактивных веществ нарушается, главным образом, вследствие гиперактивации двух основных систем – ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпато-адреналовой.

Поэтому лекарственными средствами основной группы в лечении ХСН являются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол). При выраженных отеках назначают диуретики. (См. «Антигипертензивные средства» и «Мочегонные средства»).

Ингибиторы АПФ ЭналаприлПериндоприлЛизиноприлКвинаприлβ-адреноблокаторы МетопрололАтенололБисопрололНадололДиуретики ГипотиазидКлопамидСпиронолактонТриамтеренСердечные гликозиды ДигоксинИзоланидСтрофантин-ККоргликон

При хронической и острой сердечной недостаточности используются кардиотонические средства.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС растительного происхождения, специфически избирательно влияющие на сердечную мышцу и обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они оказывают прямое действие на миокард, при этом ускоряется и усиливается систола – положительное инотропное (от греч.

– is – волокно, tropos – направление) («систолическое») действие, увеличивается ударный и минутный объем крови, повышается скорость кровотока.

Прямое действие СГ на сердечно-сосудистую систему обусловлено их способностью тормозить Nа+К+АТФ-азу-фермент, обеспечивающий энергией активный транспорт ионов Nа+ и К+ через клеточные мембраны, т.е. нарушать работу натриевого насоса.

Следствием этого является повышение внутриклеточного содержания ионов Nа+ (и уменьшение К+), увеличение поступления в клетки ионов Са2+, в результате чего усиливается сократимость и возбудимость миокарда.

СГ проявляют отрицательное хронотропное (от греч. chronos – время) («диастолическое») действие – удлинение диастолы, что увеличивает интервалы отдыха сердца и урежается ритм сердца. Уменьшение числа сокращений способствует восстановлению энергетических ресурсов миокарда.

СГ угнетают атриовентрикулярную проводимость (отрицательный дромотропный (от греч. dromos – путь, дорога) эффект) и оказывают отрицательное батмотропное (от греч. bathmos – порог) действие – понижают возбудимость водителй ритма синусового узла.

Диурез под влиянием сердечных гликозидов усиливается, что связано главным образом с общим улучшением кровообращения.

Сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, что сопровождается седативным эффектом.

Применяют ЛС сердечных гликозидов при сердечной недостаточности и для ее профилактики, тахиаритмиях, пороках клапанов сердца, при атеросклеротических изменениях сердечной мышцы, отеках, гипертензии и др.

После применения сердечных гликозидов изменяются основные показателя гемодинамики:

– увеличивается систолический объем крови;

– снижается частота сердечных сокращений и увеличивается сила сокращений;

– снижается артериальное и венозное давление;

– уменьшаются застойные явления, отеки, уменьшается объем циркулирующей крови;

– исчезает кислородное голодание тканей и одышка.

Сердечные гликозиды содержатся в листьях наперстянки, траве ландыша майского и горицвета весеннего, семенах строфанта и других растениях, а также в яде жаб.

Различия в действии (скорость наступления эффекта и продолжительность действия) отдельных ЛС сердечных гликозидов связаны с особенностями фармакокинетики. После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скорости разрушения и выведения из организма.

Эти факторы определяют способность ЛС накапливаться в организме (степень кумуляции). Лекарственные средства длительного действия

К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной и крупноцветковой.

Дигитоксин является неполярным соединением, легко растворимым в жирах, хорошо и почти полностью (90-100%) абсорбируется из пищеварительного канала. При пероральном приеме почти полностью (97%-100%) связывается с белками плазмы крови. Полностью обезвреживается в печени, выделяется с желчью в кишечник, затем вновь реабсорбируется, т.о.

вовлекается в кишечно-печеночную циркуляцию. Выделяется с мочой и калом. Эффект начинает проявляться через 3-6 часов и длится 2-3 недели. Обладает значительными кумулятивными свойствами, которые обусловлены медленным темпом процессов инактивации и выделения из организма. В настоящее время не применяется.

Лекарственные средства средней продолжительности действия

Дигоксин (ланикор, дилакор) хорошо всасывается при приеме внутрь – 70%-80%, на 30-50% связывается с белками крови. Частично обезвреживается в печени и выводится с мочой и калом в неизмененном виде и в виде метаболитов.

Кардиотонический эффект обычно проявляется через 2-3 часа после приема внутрь и длится 1 неделю. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится из организма и обладает меньшей способностью к кумуляции.

Применяют при всех формах острой и хронической сердечной недостаточности кровообращения, тахиаритмиях, клапанных пороках. Применяют внутрь и в вену струйно или капельно.

Изоланид (целанид) оказывает действие, аналогичное дигоксину.

ЛС горицвета весеннего.

Применяют настой травы горицвета весеннего 1:30, «Адонис-бром». По сравнению с гликозидами наперстянки действуют менее продолжительно – 1-2 суток. Кумуляцией не обладают. Их действие на сердце более слабое.

Обладают седативным действием. Применяют при сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.

Настойку ландыша применяют при неврозах сердца, сердечной недостаточности (без нарушения кровообращения).

Часто комбинируют с лекарственными средствами валерианы, пустырника, бромидами (ландышево-валериановые капли). Лекарственные средства короткого действия

Строфантин-К состоит из смеси сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе. Относится к полярным малостойким гликозидам. При приеме внутрь неэффективен, т.к. плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта.

В 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки. Не обладает кумуляцией. Растворы строфантина вводят в вену медленно в изотоническом растворе натрия хлорида при острых приступах сердечной недостаточности, сердечной астме, отеке легких.

Действие развивается через 2-10 мин, длится 1-2 часа.

Коргликон содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.

Нежелательные побочные эффекты ЛС сердечных гликозидов делятся на кардиологические и некордиальные.

Кардиологические связаны с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего проявляются при использовании ЛС наперстянки с выраженной способностью к кумуляции.

При этом возникают разнообразные аритмии, связанные с повышенным автоматизмом миокарда – экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или полный атриовентрикулярный блок.

Некордиальные побочные эффекты проявляются со стороны других физиологических систем: диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические реакции, снижение диуреза, мышечная слабость.

При развитии интоксикации следует отменить ЛС сердечных гликозидов и назначить их антагонисты.

В качестве антагонистов используют унитиол, ЛС калия (калия хлорид, «Аспаркам», «Панангин», поляризующие смеси и др.), т.к.

сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в миокарде; ЛС, связывающие ионы кальция (натрия цитрат, трилон Б). Используют антиаритмическое средство лидокаин.

Кроме сердечных гликозидов используются синтетические кардиотонические ЛС негликозидной структуры – Милринон, Амринон. ЛС повышают сократительную активность миокарда и вызывают расширение сосудов. Предназначены для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности.

Название ЛС, синонимы, условия храненияФормы выпускаСпособы применения
Digitoxinum (А)Табл. 0,0001 Свечи 0,00015По ½ – 1табл. 1-2 раза в сутки По 1 свече в прямую кишку 1-2 раза в сутки
Digoxinum (Lanicorum) (А)Табл. 0,000125; 0,00015 Амп. 0,125%р-р,0,025% р-р – 1мл и2 млПо 1 табл. 3 раза в сутки В вену медленно 1-2 раза в сутки на изотон.р-ре натрия хлорида
Infusum herbae Adonidis vernalis (Б)Настой 1:30По 1 ст. ложке 3 раза в сутки
«Adonis-brom»Табл. офиц.По 1 табл. 3 раза в сутки
Strophanthinum-K (А)Амп. 0,05%; 0,025% р-р – 1 млВ вену по 1-2 мл медленно на изотонр-ре натрия хлорида
Corglyconum (Б)Амп. 0,06% р-р – 1 млВ вену по 1-2 мл медленно на изотон.р-ре натрия хлорида
T-ra ConvallariaeФлак. 25 млПо 15-20 кап. 2-3 раза в сутки

Контрольные вопросы

1. Каков механизм действия сердечных гликозидов? Какие изменения происходят в миокарде и сосудистой системе под влиянием сердечных гликозидов?

2. Чем отличается фармакокинетика дигитоксина и дигоксина?

3. Что такое «кишечно-печеночная циркуляция»? Для какого лекарственного средства она характерна?

4. Что такое «кумуляция»? Как ее учитывают при назначении ЛС?

5. Отличие ЛС горицвета и ландыша от ЛС наперстянки?

6. Побочные эффекты сердечных гликозидов. Фармакотерапия интоксикации.

Тесты для закрепления

1. Отметить сердечные гликозиды, применяемые при острой сердечной недостаточности.

а) Адонизид б) Дигитоксин в) Строфантин-К г) Коргликон

2.Кумуляция какого ЛС наиболее вероятна?

а) Дигоксин б) Строфантин в) Дигитоксин г) Адонизид

3. Какое действие характерно для сердечных гликозидов?

а) Учащение ритма сердца

б) Урежение ритма сердца

в) Снижение автоматизма сердца

г) Увеличение автоматизма сердца

д) Увеличение диастолы

е) Уменьшение диастолы

4. Основные признаки токсического действия сердечных гликозидов.

а) Нарушение атриовентрикулярной проводимости б) Сердечные аритмии в) Тошнота г) Рвота д) Бронхоспазм

5. Отметить ЛС, применяемые при передозировке сердечных гликозидов.

а) Унитиол б) Коргликон в) Адонизид г) Калия хлорид

6. Отметить кардиотоническое средство негликозидной природы.

а) Коргликон б) Дигоксин в) Амринон г) Изоланид

7. Отметить препараты наперстянки.

а) Строфантин-К б) Дигоксин в) Целанид г) Коргликон

8. Наибольшая продолжительность действия у ЛС:

а) Строфантин-К б) Коргликон в) Дигоксин г) Дигитоксин

д) Адонизид

Правильные ответы:

1 – в, г;

2 – в;

3 – б, г, д;

4 – а, б, в, г;

5 – а, г;

6 – в;

7 – б, г;

8 – г.

Источник: //med-books.info/farmakologiya_826/sredstva-primenyaemyie-pri-serdechnoy-71322.html

Средства, применяемые при сердечной недостаточности (фармакология)

Средства при сердечной недостаточности фармакология

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  ..

Глава 14.

Средства, применяемые при сердечной недостаточности (фармакология)

Сердечная недостаточность – ослабление сокращений сердца, уменьшение сердечного выброса, которое ведет к ухудшению кровоснабжения органов и тканей и нарушению их функций.

Причинами развития сердечной недостаточности могут быть коронарная недостаточность, поражения миокарда (кардиомиопатия, миокардиты), а также чрезмерная нагрузка на сердце (например, при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни).

При сердечной недостаточности сердце не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает. Это ведет к застою крови в тканях, органах и развитию отеков, одышки.

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность – тяжелое нарушение кровообращения с возможным отеком легких, которое требует быстрого терапевтического вмешательства. Хроническая сердечная недостаточность может продолжаться годами, периодически проявляясь признаками острой недостаточности.

При сердечной недостаточности возникает ряд реакций, направленных на поддержание достаточной перфузии органов и тканей. В качестве реакции на снижение сердечного выброса повышается активность симпатической нервной системы – повышаются частота сокращений сердца, тонус артериальных сосудов, увеличивается секреция ренина, что ведет к образованию ангиотензина II.

Ангиотензин II:

1) вызывает сужение артериальных сосудов,

2) стимулирует симпатическую нервную систему (в частности, действует на адренергические нервные окончания и увеличивает выделение норадреналина),

3) стимулирует продукцию альдостерона, что ведет к задержке в организме Na+ и воды, увеличению объема плазмы крови.

Все это увеличивает нагрузку на недостаточное сердце и вызывает функциональные и структурные изменения миокарда, обозначаемые термином «ремоделирование».

Применение лекарственных средств, которые уменьшают нагрузкуна сердце, – ингибиторов АПФ, вазодилататоров, диуретиков уреличивает сердечный выброс, улучшает состояние больных, замедляет процессы ремоделирования и прогрессирование сердечной недостаточности.

Кроме того, при сердечной недостаточности (особенно при острой сердечной недостаточности) применяют кардиотонические средства, т.е. средства, которые оказывают прямое стимулирующее действие на сердце и усиливают сокращения миокарда.

14.1. Средства, уменьшающие нагрузку на сердце

Для систематического лечения хронической сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, ли-зиноприл и др..

Блокируя образование ангиотензина II, эти препараты расширяют артериальные и венозные сосуды, снижают артериальное и венозное давление (уменьшают пост- и преднагрузку на сердце).

Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

Сосудорасширяющие вещества, расширяя кровеносные сосуды, снижают давление крови и таким образом уменьшают нагрузку на сердце. При этом сократимость миокарда повышается, увеличива­ется сердечный выброс.

При острой сердечной недостаточности внутривенно капельно вводят высокоэффективные сосудорасширяющие средства – нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Нитропруссид натрия в равной степени расширяет артерии и вены, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост и преднагрузку на сердце). Нитроглицерин в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени артериальные сосуды.

При хронической сердечной недостаточности применяют изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, сходные по действию с нитроглицерином.

Диуретики, применяемые при сердечной недостаточности, – гидрохлоротиазид, фуросемид и др. увеличивают выведение из организма Na+ и воды, вследствие чего:

1)  уменьшается объем внеклеточной жидкости (уменьшаются отеки),

2)  уменьшается объем плазмы крови (снижается нагрузка на сердце).

Спиронолактон – слабый диуретик, однако по механизму действия является антагонистом альдостерона и в связи с этим эффективен при хронической сердечной недостаточности.

β-Адреноблокаторы традиционно считали средствами, противопоказанными при сердечной недостаточности, так как эти вещества ослабляют сокращения сердца.

Однако оказалось, что при умеренной хронической сердечной недостаточности систематичское применение β -адреноблокаторов улучшает состояние больных и снижает смертность.

По-видимому, это связано с уменьшением чрезмерных влияний симпатической нервной системы на сердце, а также с антиангинальным и противоаритмическим действием.

Для лечения хронической сердечной недостаточности особенно пригоден карведилол (дилатренд), у которого β-адреноблокирующие свойства сочетаются с сосудорасширяющим (блокада а1-адре-норецепторов) и антиоксидантным действием. Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки.

14.2. Кардиотонические средства

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β 1-адреномиметики.

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой – дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид наперстянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды строфанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

3)  затрудняют атриовентрикулярную проводимость,

4)  повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-ATOa3y (конкурируют с ионами К+ за места связывания Na+,K+- ATФaзы) – Мg2+-зависимый тиоловый фермент (содержит SH-группы) клеточной мембраны кардиомиоцитов. Na+,K+-ATФaзa способствует транспорту ионов Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na+,K+- ATФaзы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К+ снижается.

Повышение содержания в клетке ионов Na+ препятствует выходу из клетки ионов Са2+ (нарушается обмен внеклеточного Na+ на внутриклеточный Са2+).

Увеличивается выход Са2+ из саркоп-лазматического ретикулума; уровень Са2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са2+ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин.

В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовен-трикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К+ в цитоплазме кардиомиоцитов.

При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входом Na+, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К+; рис.

32; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Препараты сердечных гликозидов различаются по способам введения, активности, скорости и длительности действия.

Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При назначении внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия – через 5~8 ч; общая продолжительность действия – 2-4 дня (t1/2-39 ч).

Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.

В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).

Ланатозид С (целанид) – гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина.

Дигитоксин – гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t1/2-160ч). Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.

Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые.

Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды – фибрилляция желудочков.

Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясня­ют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уровня Са2+ в цитоплазме кардиомиоцитов).

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггерзоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К+ препятствуют связыванию гликозидов с Na+,К+-АТФазой) и магния (Na+,K+- АТФаза – Mg2+-зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно.

 Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na 2ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са2+.

Препарат антител по отношению к дигоксину – дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30-60 мин.

β -Адреномиметики. Добутамин – β1-адреномиметик. При стимуляции β1-адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ акти­вируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са2+-каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.

Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.

В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин – препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя

β1адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D1-рецепторы, расширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.

Допамин – препарат выбора при кардиогенном шоке, связанном с инфарктом миокарда.

При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина – кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.

Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при застойной сердечной недостаточности адреналин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  ..

Источник: //sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_3/992_Farmakologia_Uchebnik_2003/022.htm

Мудрый Врач
Добавить комментарий