Верхушечный толчок при сердечной недостаточности

Сердечный и верхушечный толчок: чем образованы, локализация в норме у детей и взрослых, алгоритм определения

Верхушечный толчок при сердечной недостаточности

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Верхушечный толчок — это не диагноз. Его изменения характерны для множества заболеваний, подтверждение которых проходит при помощи углубленных специальных обследований.

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

  • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
  • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
  • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
  • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

  • Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
  • Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).
СмещениеПричины
Вправо
  • Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения;
  • Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого
Влево
  • Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка;
  • Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс;
  • Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого
ВнизСиндром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки
Влево и внизАортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка
Вправо и внизДекстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

  • Гиперстеническом телосложении;
  • Избыточной массе тела.

Если верхушка сердца прикрыта ребром, пульсацию определяют в лежачем положении с наклоном влево.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

  • Экссудативный или геморрагический перикардит;
  • Опухоль, расположенную в грудной полости;
  • Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

  • Расширении камер сердца;
  • Астенизации;
  • Недостатке массы тела;
  • Широких межреберьях;
  • Циррозе или распаде легких (особенно слева);
  • Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

  • Ожирение;
  • Повышенная воздушность легких;
  • Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
  • Узость грудной клетки;
  • Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

  • Токсический зоб;
  • Физическое перенапряжение;
  • Лихорадка;
  • Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

  • Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
  • Удовлетворительная сила — показатель нормы;
  • Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Возрастная группаПоказатель
Ширина и площадьВысотаСилаРезистентность
0-3 года0.5-1.0 см, 1.0 кв.смУмеренная или сниженнаяУдовлетворительная или несколько сниженаУдовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет1.0 см, 1.0 кв.смУмереннаяУдовлетворительнаяУдовлетворительная
8-18 лет1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Пошаговый алгоритм пальпации

  1. Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
  2. Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
  3. Кисть плотно прижимают к коже.
  4. Пациента просят произвести глубокий выдох.
  5. Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.

У здоровых людей правый желудочек находится точно за грудиной, поэтому в норме показатель не определяется. Если сердечный толчок выявляется при внешнем осмотре и пальпации, это служит прямым указанием на пороки сердца.

Алгоритм определения

  1. Пациента просят повернуться к свету.
  2. Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
  3. Кисть плотно прижимают к коже больного.
  4. Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста.

Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

2 Комментария

Источник: //oserdce.com/diagnostika/verxushechnyj-i-serdechnyj-tolchok.html

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок при сердечной недостаточности

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:а — ладонной поверхностью кисти;

б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.).

В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.

) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону.

Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону.

Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе.

При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону.

При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

//www.youtube.com/watch?v=UodVZBIGrP0

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.

) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца.

Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца.

Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена.

Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком.

Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце.

Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Источник: //www.plaintest.com/circulation/palpation

Сердечный толчок и методы его определения

Верхушечный толчок при сердечной недостаточности

Сердечный толчок – колебание на ограниченном участке груди в районе нахождения сердца, вызванное сокращением органа и является внешним проявлением его деятельности.

Измененная форма и величина сердца при его напряжении приводит к возникновению колебаний в момент соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой.

В период диастолы (расслабления) желудочков, сердце уменьшается в размерах и несколько отстраняется от грудины, что приводит к исчезновению выпячивания.

Методика определения

Определение сердечного толчка происходит при помощи осмотра и пальпации и предшествует выслушиванию издаваемых им звуков.

Правильно проведенная перкуссия также является довольно информативным методом, но на сегодняшний момент она практически не применяется.

С помощью кардиографии также возможна фиксация колебаний, которые возникают на груди и являются следствием сердечной деятельности.

Для обследования пациента методом кардиографии специалисты прибегают к зеркальному кардиографу Франка

Однако, результаты кардиографии при определении сердечного толчка не всегда могут быть точными и зависят различной проекции толчка на грудь, толщины подкожного слоя, воспринимающих свойств аппарата и т. д.

Визуальный осмотр и пальпация

Визуальный осмотр и пальпация пригодны исключительно для выявления верхушечного толчка. Он возникает, когда левый желудочек и межжелудочковая перегородка совершают движение к грудной клетке.

Дополнительные сердечные толчки возможны при патологических изменениях в желудочках, предсердиях и крупных сосудов. Важно системное нахождение этой симптоматики.

Визуальный осмотр пациента является первоначальным этапом исследования сердечной деятельности и в некоторых случаях более эффективна, чем пальпация.

Необходимо направить луч света по касательной к предполагаемому месту пульсации, который будет способствовать наилучшему выявлению толчков при сердечной работе.

Следует учесть, что при некоторых особенностях тела человека, визуальное наблюдение толчка может отсутствовать, например:

  • избыточный вес;
  • маленькие промежутки между ребрами;
  • развитая мускулатура;
  • молочные железы больших размеров или в них находятся имплантаты.

У людей астенического телосложения, вибрации заметны наиболее ярко.

Пальпация является методом диагностики, осуществляемая путем прощупывания тканей и органов руками. Обследование не имеет противопоказаний и применяется для всех категорий пациентов

После осмотра переходят к методу пальпации, который включает в себя следующие действия:

  • Расположение правой руки в районе предполагаемого толчка (между 3 и 6 ребрами области верхней части органа).
  • Первоначально пульсация определяется всей ладонью с дальнейшей локализацией указательным пальцем (подушечкой).
  • Распространенная пульсация предполагает определение ее крайней левой области в нижней части. В этом месте собственно и проявляется толчок.

Наиболее результативным является прощупывание, когда пациент наклоняется или находится лежа на левом боку после глубокого выдоха. Если человек располагается на правом боку, левое легкое отодвигает сердце от грудной клетки, что делает невозможным прослушивание толчков.

Обследование женщин предполагает поднятие левой молочной железы.

В результате под пальцем возникает ощущение ритмичных колебаний, возникающих при ударах левого желудочка об грудную клетку.

Далее специалист анализирует полученные результаты при пальпации и необходимость проведения дополнительного обследования пациента.

Локализация толчка

Верхушка сердца при сокращении формирует вибрации грудной клетки. Верхушка довольно свободно располагается и ритмично двигается. При перемещении тела, соответственно отклоняется и положение маятника.

Осмотр и пальпация сокращений правого желудочка невозможны, т. к. они не приводят к возникновению видимых и ощущаемых колебаний груди. В некоторых случаях наблюдается слабая пальпация движений правого желудочка в детском или юношеском возрасте при небольших переднезадних размерах грудной клетки.

Нормальным расположением толчка считается пятое межреберье медиальней левой мамиллярной линии на 1–1,5 см.

Смещение вибраций может свидетельствовать о патологических процессах в организме или наблюдаться при беременности, метеоризме, чрезмерной потере веса.

Верхушечный толчок, смещенный влево, возникает вследствие:

Еще статья:Строение человеческого сердца

  • заболеваний, одним из симптомов которых является увеличенный левый желудочек: аортального стеноза, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана;
  • оттеснение левого желудочка в левую сторону правым при увеличенных размерах последнего;
  • наполнения жидкостью или воздухом плевральной полости с правой стороны;
  • высокого стояния диафрагмы, которая смещает левый желудочек в левую сторону в период вынашивания ребенка, при избыточной массе тела, повышенном содержании газов в кишечнике, скоплении жидкости в брюшной полости.

Аортальная недостаточность приводит к смещению колебаний в левую сторону и вниз.

Смещенный толчок в правую сторону и вниз вызывает низкое стояние диафрагмы, к которому может привести эмфизема легких и пониженной массе тела.

Выпотный перикардит и левосторонний экссудативный плеврит вообще не дают проявиться сердечным толчкам.

Площадь

Площадь сердечного толчка в норме должна составлять 2 кв. см. Отклонения от нее может свидетельствовать о патологии.
Как правило, у человека в положении лежа на левом боку идеальная величина площади – 1,8 кв. см.

Превышение данного показателя в большую сторону говорит о разлитом верхушечном толчке, который наблюдается:

  • при увеличенных размерах сердца, преимущественно левого желудочка;
  • тонкой грудной клетке;
  • широких межреберных промежутках;
  • сморщенном нижнем крае левого легкого;
  • смещении сердца вперед новообразованиями в средних отделах грудной полости;
  • высоком стоянии диафрагмы.

Если вибрации имеют площадь меньше 2 кв. см, можно говорить об ограниченном толчке, который присущ:

Кардиомегалия может способствовать увеличению площади вибраций более 4 см.

Продолжительность

В нормальном состоянии верхушечный толчок не отличается продолжительностью и проходит до середины систолы. Более длительные вибрации считаются патологическими и требуют более детального медицинского обследования.

Как правило, к увеличению продолжительности вибраций приводит увеличение сердца, или повышенная на него нагрузка как давлением, так и объемом.

Если патологические шумы отсутствуют, возможно развитие кардиомегалии или снижение объема крови, выталкиваемой левым желудочком в просвет аорты в период систолы.

Появление систолического шума может быть вызвана перегрузкой миокарда давлением.

Аортальная регургитация, приводящая к диастолическому шуму при непостоянном характере толчка, как правило, свидетельствует о легких поражениях.

Амплитуда

Повышение силы толчка наблюдается, когда он приподнимает палец специалиста. На показатели влияют сократительная способность миокарда, особенности строения грудной клетки, ширина ребер и т. д.

Появлению гипердинамической пульсации могут способствовать:

  • перегрузка миокарда объемом и повышением сердечного выброса (аортальная регургитация, дефектами между правым и левым желудочками);
  • застойная кардиомиопатия;
  • ожирение;
  • тонкая грудная стенка без сопутствующих патологий;
  • физическая и нервная перегрузки;
  • тахикардия.

К ослаблению вибраций могут привести:

  • широкое строение грудной клетки;
  • перикардит;
  • расширение сердца;
  • эмфизема легких и др.

Ритм

Нормальный сердечные толчки должен носить единичный характер и быть ритмичными: обладать одинаковыми по силе ударами через одинаковые периоды времени. Если он становится удвоенным или утроенным, это свидетельствует о наличии патологий.

Воспалительные или дегенеративные процессы в сердце способствуют нарушению ритма

Отрицательный толчок

Если грудная стенка в районе вибрации при сокращении сердца не выпячивается, а, наоборот, втягивается можно говорить об отрицательном верхушечном толчке. Его проявление связано с выраженным расширением правого желудочка, оттеняющего левый желудочек. Данный синдром также присущ слипчивому перикардиту.

«Кошачье мурлыканье»

Аортальный и митральный стенозы приводят к выявлению при пальпации своеобразного дрожания грудной клетки, так называемого кошачьего мурлыканья. Оно вызвано толчками при движении крови через суженые сосуды сердца.

Наблюдается возникновение:

  • систоло-диастолического дрожания;
  • диастолического дрожания;
  • систолического дрожания.

Синдром «кошачьего мурлыканья» может свидетельствовать:

  • о стенозе устья аорты;
  • стенозе легочной артерии;
  • митральном и трикуспидальном стенозе;
  • дефекте перегородки между желудочками;
  • открытом артериальном протоке.

Другие виды нежелательных вибраций

Возникновение резистентного сердечного толчка связано с пороками аорты или гипертензией. При пальпации специалист ощущает плотную, толстую мышцу. Если пульсации присуща гипердинамичность и увеличенная площадь, можно говорить о куполообразном верхушечном толчке.

Возникновение пульсации крупных магистральных сосудов наблюдается во втором межреберье справой и левой стороны от грудины и в области яремной вырезки может свидетельствовать о патологиях легочной артерии и аорты грудного отдела.

Также передача ритмичных сокращений сердца в отдел аорты брюшного отдела (пульсация в эпигастральной области) в норме не должна определяться.

Заболевания, выявляемые при пальпации

Нарушения расположения, площади, силы, амплитуды, ритма и продолжительности сердечного толчка могут свидетельствовать:

  • о врожденных и приобретенных пороках сердца;
  • чрезмерно повышенном артериальном давлении (свыше 200 мм рт. ст.);
  • аневризме грудного отдела аорты;
  • перикардите (хроническом воспалении перикарда);
  • заболеваниях дыхательной системы;
  • об увеличенном объеме брюшной полости вызванным асцитом, опухолевыми образованиями, беременностью, вздутием.

Для более точной диагностики патологических изменений в организме, выявленных при пальпации, требуется дополнительное обследование пациента с использованием техники.

Источник: //icvtormet.ru/diagnostika/serdechnyy-tolchok-metody-opredeleniya

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Верхушечный толчок при сердечной недостаточности

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Причиной ХСН являются заболевания сердца, нарушающие наполнение или выброс крови из желудочка (или желудочков). Основные механизмы, приводящие к ХСН:

1) первичное нарушение сократимости — вследствие ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии различной этиологии, вызванное повреждением или потерей кардиомиоцитов (инфаркт миокарда, аутоиммунные реакции, инфекции, токсические повреждения, накопление вещества [напр.

гемосидерина, гликогена] в кардиомиоцитах либо в межклеточном пространстве [напр.

амилоида], гормональные нарушения, нарушения питания, генетически детерминированные кардиомиопатии) и/или пониженной сократимостью жизнеспособных участков миокарда (острая транзиторная ишемия, гибернация миокарда левого желудочка при хроническом снижении коронарного кровотока или «оглушение» после эпизода острой ишемии);

2) перегрузка желудочков давлением или объемом — вследствие артериальной гипертензии или пороков сердца;

3) нарушение диастолы — вследствие заболеваний перикарда, гипертрофии миокарда, рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии;

4) тахиаритмии (чаще фибрилляция предсердий) или брадиаритмии.

Причины СН со сниженной фракцией выброса:

ишемическая болезнь сердца (чаще всего вследствие перенесенного инфаркта миокарда), плохо контролируемая артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии.

В ответ на падение минутного объема сердца активируются нейрогуморальные механизмы, среди которых преобладают вазоконстрикторные факторы, а также факторы, приводящие к задержке натрия и воды в организме.

Через несколько месяцев или лет от появления повреждающего миокард фактора происходит ремоделирование сердца с прогрессирующей дилатацией полости левого желудочка и усугублением систолической дисфункции, что ведет к дальнейшему снижению минутного объема сердца и нейрогуморальной активации.

Причины СН с сохраненной сократительной функцией левого желудочка: артериальная гипертензия (чаще всего с гипертрофией левого желудочка), ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия (напр., при амилоидозе сердца), констриктивный перикардит. Способствующие факторы: пожилой возраст, женский пол и ожирение.

Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса является гетерогенной группой, к которой относят:

1) больных с преобладанием диастолической дисфункции и сопутствующей небольшой систолической дисфункцией, которые напоминают больных с СН с сохраненной ФВЛЖ;

2) больных с СН и улучшающейся сниженной ФВЛЖ.

Причины ХСН с увеличенным минутным объемом сердца:

состояния с гиперкинетическим типом кровообращения — беременность, тяжелая анемия (концентрация гемоглобина 2 кг/нед.), потеря массы тела (на поздних стадиях ХСН);

2) объективные — бледные и холодные конечности, повышенная потливость, редко — акроцианоз (симптомы симпатической активации); тахикардия и появление III тона сердца (часто при систолической дисфункции левого желудочка) или IV тона сердца (в большей степени, чем III тон, указывает на изолированную диастолическую ХСН), усиленный акцент II тона над лёгочной артерией; иногда — шум, связанный с пороком сердца, который является первичной причиной ХСН или вторичной по отношению к кардиомегалии; смещение верхушечного толчка влево;  снижение пульсового артериального давления, незначительное повышение диастолического давления; альтернирующий пульс; парадоксальный пульс (редко, напр., при тампонаде сердца); дыхание Чейна-Стокса; иногда — субфебрильное состояние вследствие спазма сосудов кожи и ограничения потери тепла.

4.

Симптомы ХСН с увеличенным минутным объемом сердца — возникающие вследствие гиперкинетического типа кровообращения: повышение пульсового артериального давления (снижение диастолического артериального давления); усиленный верхушечный толчок; большой и ускоренный пульс, иногда — капиллярный пульс (Квинке); тахикардия; изменения при аускультации (усиление тонов сердца, иногда — появление III и IV тонов, мезосистолического шума вдоль левого края грудины, мезодиастолического шума над митральным или трехстворчатым клапаном, а также постоянный шум венозного жужжания, систолический шум усиленного кровотока над сонными артериями); повышение температуры тела и покраснение кожи (отсутствует при анемии, иногда — только местно, напр., при болезни Педжета или в случае артериовенозной фистулы); в случае артериовенозной фистулы при сжатии фистулы наблюдается замедление сердечного ритма.

5.

Клинические симптомы диастолической ХСН похожи на симптомы ХСН с систолической дисфункцией — одышка при физической нагрузке и другие симптомы застоя в малом круге кровообращения, но, обычно, не наблюдаются выраженные симптомы периферической гипоперфузии.

Диастолическую ХСН можно подозревать у больных с артериальной гипертензией, ожирением или сахарным диабетом (особенно у женщин пожилого возраста), без увеличения левого желудочка на РТГ, без признаков перенесенного инфаркта, с признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и наличием IV сердечного тона.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) концентрация натрийуретических пептидов в плазме — с целью исключения СН:

а) у больного без острого нарастания симптомов СН мало вероятна, если BNP 5,5 ммоль/л → уменьшите дозу наполовину;

б) повышение >6,0 ммоль/л → немедленно отмените и начните снижать гиперкалиемию;

3) болезненность и/или увеличение молочных желез → замените спиронолактон на эплеренон.

5.

Антагонисты рецептора типа 1 для ангиотензина II и ингибиторы неприлизина (ARNI; первым ЛС этой группы является комбинация в одном препарате валсартана и сакубитрила): применяйте в качестве замены иАПФ (или БРА) у больных с ФВ ЛЖ ≤35 %, при сохраняющемся, несмотря на применение иАПФ (или БРА), β‑блокатора и антагониста альдостерона в оптимальных дозах, II–III функциональном классе NYHA; дополнительным условием является хорошая переносимость иАПФ или БРА в дозе, эквивалентной 20 мг/сут эналаприла, а также выраженное увеличение концентрации мозгового натриуретического пептида (BNP ≥150 пг/мл или NT‑proBNP ≥600 пг/мл), а у больных, госпитализированных по причине обострения СН в течение последнего года: BNP ≥100 пг/мл или NT‑proBNP ≥400 пг/мл. Противопоказания: беременность и грудное вскармливание, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной функционирующей или доминирующей почки, непереносимость иАПФ или БРА в анамнезе, особенно ангионевротический отек или связанная с применением иАПФ или БРА анафилактическая реакция, либо связанный с применением иАПФ стойкий кашель, бессимптомная (5,2 ммоль/л, концентрация креатинина в сыворотке >220 мкмоль/л (2,5 мг/дл), существенное нарушение функции печени (активность АЛТ или АСТ >2 × ВГН). Принципы применения:

1) перед назначением за ≥36 ч обязательно прекратите прием иАПФ/БРА (риск развития ангионевротического отека);

2) первоначальная доза 49/61 мг 2 × в сутки, целевая доза 97/103 мг 2 × в сутки;

3) через 2–4 нед. от начала применения рассмотрите возможность увеличения дозы; не увеличивайте дозу в случае развития гипотензии, существенного ухудшения функции почек или гиперкалиемии;

4) схема контроля функции почек и концентраций электролитов в сыворотке как в случае иАПФ;

5) внимание: во время применения ARNI с целью оценки выраженности ХСН применяйте параметр NT‑proBNP, а не BNP (субстрат неприлизина);

6) перед последующим началом лечения иАПФ или БРА в связи с непереносимостью ARNI, отмените ARNI за ≥36 ч.

5.

Ивабрадин: в случае, если:

1) ФВ ЛЖ ≤35 % при сохраненном синусовом ритме, частоте сердечных сокращений ≥70/мин и II–IV функциональном классе ХСН по NYHA, несмотря на прием иАПФ (или БРА), блокатора альдостероновых рецепторов и β-блокатора в оптимальных дозах;

2) β-блокаторы противопоказаны или не переносятся пациентом. Принципы применения: начальная доза 5 мг 2 × в день, через 2 нед. повысьте дозу до 7,5 мг 2 × в день, если частота сердечных сокращений составляет >60/мин (применение ивабрадина не может быть причиной снижения дозы β-блокатора без серьезного обоснования). 

Алгоритм действий в случае побочных эффектов

1) бессимптомное снижение частоты сердечных сокращений при синусовом ритме 110–120/мин при нагрузке; после стабилизации клинического состояния предпочтительна комбинация дигоксина с β-блокатором (подбор доз в зависимости от частоты ритма желудочков — целевые значения: 70–90/мин, возм.

60–100/мин в состоянии покоя и 3 мес.

после возможной коронарной реваскуляризации) при II–III функциональном классе по NYHA, особенно у пациентов с НУЖТ при холтеровском мониторировании или с ФЖ/УЖТ, индуцированными во время электрофизиологического исследования (первичная профилактика внезапной сердечной смерти);

3) систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤35 %) из-за других, чем ишемическая болезнь сердца, причин, при II–III функциональном классе по классификации NYHA (первичная профилактика внезапной сердечной смерти);

4) бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка — постинфарктная (ФВ ЛЖ ≤30 %, оценка >40 дней после инфаркта и >3 мес. после возм. коронарной реваскуляризации) или вызванная другими причинами, чем ишемическая болезнь сердца (ФВ ЛЖ ≤30 %, оценена по истечении ≥3 мес. оптимальной фармакотерапии) — первичная профилактика внезапной сердечной смерти.

В приведенных ситуациях, если одновременно существуют показания к СРТ, вместо имплантации самого ИКД, предпочтение отдается имплантации устройства, имеющего как функцию СРТ, так и ИКД (CRT-D). 

У пациентов с показаниями к ИКД можно использовать амиодарон:

1) в период ожидания вмешательства;

2) если вмешательство не проводится, несмотря на наличие показаний;

3) после имплантации ИКД, если, несмотря на перепрограммирование устройства, частые электрические разряды в дальнейшем снижают качество жизни больных (возможно рассмотреть попытку абляции очага аритмии). 

3. Коронарная реваскуляризация: показана пациентам с ХСН, возникшей вследствие ишемической болезни сердца, особенно при наличии стенокардии, в случае отсутствия эффекта общепринятой медикаментозной терапии.

Если стенокардической боли нет, определите показания для реваскуляризации на основании выявления ишемизированного жизнеспособного миокарда, который кровоснабжается коронарным сосудом, подлежащим реваскуляризации.

4.

Если консервативное лечение, возможная реваскуляризация и электротерапия неэффективны → рассмотрите трансплантацию сердца; в период ожидания трансплантата можно временно использовать устройства, поддерживающие работу левого желудочка.

РЕАБИЛИТАЦИЯ наверх

Рекомендуется участие в программах интервальных тренировок или тренировок с постоянной нагрузкой для пациентов с ХСН, независимо от величины ФВ ЛЖ, если клиническое состояние пациента стабильное, а физическая активность не приводит к значительному истощению или появлению других симптомов ХСН. Изометрические упражнения не рекомендуются.

ПРОГНОЗ наверх

При систолической ХСН ежегодная смертность составляет 10–15 %, при диастолической ХСН – 5–8 %, а при бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка — ≈5 %. Причиной до 50 % смертей у пациентов с ХСН является внезапная остановка кровообращения (внезапная сердечная смерть), причем этот процент выше при медленном нарастании симптоматики.

При обеих формах ХСН  риск летального исхода становится практически одинаковым в группе больных в возрасте >65 лет. Больные с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ чаще нуждаются в стационарном лечении и чаще умирают в результате не кардиоваскулярных причин, что связано с многочисленными сопутствующими заболеваниями.

Улучшение прогноза при систолической ХСН подтверждено:

1) у пациентов, принимающих ИАПФ или БРА (влияние на смертность не однозначное, вероятно слабее, чем ИАПФ), β-блокаторы, антагонисты альдостерона, ARNI, среди афроамериканцев, получавших гидралазин с изосорбида динитратом (монотерапия диуретиками не влияет на прогрессию заболевания);

2) у пациентов, после имплантации СРТ или ИКД, а также в определенных группах больных после коронарной реваскуляризации.

Источник: //empendium.com/ru/chapter/B33.II.2.19.1.

Верхушечный (сердечный) толчок и пальпация сердца: норма, определение

Верхушечный толчок при сердечной недостаточности

ЦЕЛИ

ПАЛЬПАЦИЯ

♦ Определить наличие сердечного толчка;

♦ определить верхушечный толчок и оценить его свойства (ло­кализацию, распространенность и силу);

♦ выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;

♦ исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, напол­нение, напряжение, синхронность).

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Оп­ределœение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.

Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловлен­ные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

  • Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину груд­ной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудинœе, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную желœезу крайне важно поднять.
  • 2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определя­ют наличие или отсутствие пульсации.

    В случае если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется нали­чие сердечного толчка.

    В случае если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

    Обратите внимание

    3. Затем определяют свойства “верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по ощущениям оценивают:

    а) локализацию верхушечного толчка,

    б) его распространенность (оценивается по площади или ди­аметру зоны пульсации),

    в) силу верхушечного толчка (оценивается по величинœе его удара о пальцы исследующего).

    NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключе­нием редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.

    Оценка результатов

    V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об от­сутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

    V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.

    Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.

    V Смещение верхушечного толчка влево определяется:

    ♦ при заболеваниях, сопровождающихся увеличением лево­го желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая бо­лезнь, недостаточность митрального клапана);

    ♦ при увеличении правого желудочка, который оттесняет ле­вый желудочек влево;

    ♦ при скоплении жидкости или воздуха в правой плевраль­ной полости;

    ♦ при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смеще­нию левого желудочка влево (у гиперстеников, при асци­те, метеоризме, беременности).

    V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

    V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при сме­щении верхушечного толчка влево, чаще всœего при дилата­ции левого желудочка.

    V Сильный, разлитой верхушечный толчок принято называть куполо­образным (приподнимающим) и является характерным при­знаком аортальных пороков.

    Важно44″ radius=”5″]

    V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе лег­ких).

    V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикар­дите, левостороннем экссудативном плеврите.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»

    При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпа­ция области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ появ­ляется в связи с толчкообразным продвижением крови через су­ке иное отверстие.

    Для определœения этого симптома ладонь правой руки (поло­жение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствую­щие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.

    Оценка результатов

    V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак мит­рального стеноза.

    V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края груди­ны во время систолы (систолическое дрожание) определя­ется при аортальном стенозе.

    Источник: //bankingsite.ru/verhyshechnyi-serdechnyi-tolchok-i-palpaciia-serdca-norma-opredelenie/

    Мудрый Врач
    Добавить комментарий