Застойная сердечная недостаточность диуретики

Диуретики в современной терапии хронической сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность диуретики

в журнале:
Клиническая фармакология и терапия, 2006, 15 (5) С.В.Моисеев, В.В.Фомин
Кафедра терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова

Распространенность сердечной недостаточности в европейской популяции составляет от 0,4 до 2%. Частота ее быстро увеличивается с возрастом. В отличие от других распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от сердечной недостаточности, скорректированная по возрасту, также повышается.

Если не удается установить причину сердечной недостаточности, то прогноз неблагоприятный. Около половины больных с этим диагнозом умирают в течение 4 лет, а среди пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью летальность в течение 1 года превышает 50% [1].

К числу основных достижений в изучении сердечной недостаточности можно отнести установление патогенетической роли нейрогуморальных систем, которое позволило коренным образом пересмотреть подходы к лечению этого состояния. В настоящее время большое внимание уделяется не только купированию симптомов, но и профилактике прогрессирования сердечной недостаточности и смерти.

С этой целью чаще всего используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторы. Среди последних доказанной эффективностью у больных сердечной недостаточностью обладают карведилол, метопролол и бисопролол.

Хотя блокаторы нейрогуморальных систем улучшают прогноз больных сердечной недостаточностью и задерживают ее прогрессирование, они обычно не оказывают непосредственного влияния на клинические проявления этого состояния.

Более то-го, неосторожное применение β-адреноблокаторов при декомпенсации сердечной недостаточности может при-вести к нарастанию симптомов за счет отрицательного инотропного действия, в то время как ингибиторы АПФ нередко вызывают артериальную гипотонию. В связи с этим назначение блокаторов нейрогуморальных систем не отменяет необходимость в использовании стандартных средств, прежде всего диуретиков. Важность адекватной диуретической терапии демонстрирует следующее наблюдение.

Больной В., 48 лет, инженер, обратился в клинику в феврале 2006 года с жалобами на одышку при ходьбе по ровному месту, приступы удушья, возникающие в положении лежа, сердцебиения, выраженные отеки ног, периодически тупые ноющие боли в области сердца, не снимающиеся нитроглицерином, тяжесть в правом подреберье. Одышка появилась около 2 лет назад.

Первоначально она возникала только при подъеме по лестнице, однако постепенно нарастала. Иногда беспокоили боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой. При обследовании по месту жительства АД 125/80 мм рт. ст. Уровень общего холестерина сыворотки 152 мг/дл. На ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса.

При эхокардиографии выявлена умеренная дилатация левого желудочка и снижение фракции выброса до 43%. Диагностированы ИБС, стенокардия II функционального класса, атеросклероз с поражением коронарных артерий. Проводилась терапия изосорбида динитратом в дозе 20 мг два раза в день и эналаприлом в дозе 5 мг/сут без особого эффекта.

Ухудшение состояния с лета прошлого года: усилилась одышка, появились приступы сердечной астмы, утомляемость, отеки ног, увеличение живота, уменьшилось количество выделяемой мочи. Кардиолог в поликлинике расценил развитие сердечной недостаточности как следствие ИБС. От госпитализации больной отказался.

К терапии были добавлены дигоксин в дозе 0,25 мг/сут, фуросемид по 40 мг через день, доза эналаприла увеличена до 10 мг/сут. В результате лечения самочувствие улучшилось: уменьшились одышка и отеки, улучшился сон, увеличился диурез.

Спустя 2-3 месяца вновь отмечено ухудшение состояния. Беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке, определялись распространенные отеки, асцит. Больной ежедневно принимал фуросемид по 80 мг, однако добиться существенного увеличения диуреза не удавалось.

На фоне активной диуретической терапии наблюдалось снижение уровня калия до 3,2 ммоль/л. Доза эналаприла была увеличена до 20 мг/сут, но затем ее пришлось снизить из-за артериальной гипотонии (90/55 мм рт. ст.).

После присоединения спиронолактона в дозе 100 мг/сут отеки несколько уменьшились, однако выраженная одышка, приступы сердечной астмы и склонность к гипокалиемии сохранялись.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Ортопноэ. Цианоз лица. Выраженные отеки ног. В легких выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Частота сердечных сокращений 92 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст.

Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке сердца. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Размер печени по Курлову 10/4-10-8 см. Селезенка не увеличена. На ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса.

При рентгенографии выявлено увеличение сердца в размерах, усиление легочного рисунка за счет застоя жидкости. При эхокардиографии обнаружены дилатация всех камер сердца (диастолический размер левого желудочка 7,3 см) и снижение фракции выброса левого желудочка до 23% (рис. 1).

Уровень калия крови — 3,3 ммоль/л, общего холестерина сыворотки — 128 мг/дл, холестерина липопротеидов низкой плотности 82 мг/дл.

Рис. 1. Выраженная дилатация левых камер сердца на эхокардиограмме

Таким образом, у больного была выявлена картина дилатационного поражения сердца, которое характеризовалось значительным ухудшением насосной функции левого желудочка и тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерной к проводимой терапии.

При отсутствии артериальной гипертонии и порока сердца в таких случаях в первую очередь следует исключать ИБС и алкогольную кардиомиопатию.

Диагноз атеросклероза коронарных артерий представлялся маловероятным, учитывая отсутствие стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе, а также основных факторов риска, хотя исключить этот диагноз можно только с помощью коронарной ангиографии. По словам больного и его родственников, алкоголь практически не употребляет.

Возможными причинами дилатационного поражения сердца являются также миокардит, эндокринные (гипотиреоз, акромегалия), системные (саркоидоз, наследственный гемохроматоз, системная склеродермия), нейромышечные заболевания, лучевая терапия, прием антрациклинов. Данных в пользу указанных заболеваний получено не было.

Следует отметить, что исключить миокардит на основании клинической картины сложно, однако выполнение биопсии миокарда не представлялось возможным. Диагностирована дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность III функционального класса.

В клинике проводилось внутривенное введение дигоксина и фуросемида, увеличены дозы эналаприла до 20 мг/сут и спиронолактона до 150 мг/сут. В последующем фуросемид был заменен на торасемид (Диувер) в дозе 20 мг/сут. В результате лечения значительно уменьшились одышка и размеры печени, прекратились приступы сердечной астмы, практически полностью прошли отеки.

Уровень калия повысился до 4 ммоль/л. После выписки продолжал прием дигоксина в дозе 0,25 мг/сут, торасемида в дозе 20 мг 2-3 раза в неделю, эналаприла в дозе 20 мг/сут. Спиронолактон был постепенно отменен. При этом уровень калия оставался нормальным. При применении торасемида отсутствовала проблема срочного диуреза, развивавшегося в первые 2 ч после приема фуросемида.

Начата терапия карведилолом в дозе 3,125 мг два раза в сутки, которую постепенно увеличили до 25 мг два раза в сутки. При амбулаторном обследовании через 2 месяца состояние остается стабильным. Беспокоит умеренно выраженная одышка, однако отеки отсутствуют.

При эхокардиографии выявлено уменьшение диастолического размера левого желудочка до 6,5 см и увеличение фракции выброса до 32%.

Дилатационная кардиомиопатия – это тяжелое заболевание сердечной мышцы, которое обычно характеризуется прогрессирующим течением. Этиология его остается неизвестной, поэтому лечение предполагает применение патогенетических средств, позволяющих уменьшить проявления сердечной недостаточности и задержать ее прогрессирование.

В терминальной стадии показана трансплантация сердца. Всем больным следует назначать ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, однако при нарастании застойной сердечной недостаточности ключевое значение имеет адекватная диуретическая терапия.

В руководстве Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности содержатся следующие рекомендации по применению диуретиков [1]:

При наличии задержки жидкости, сопровождающейся застоем крови в легких или периферическими отеками, диуретики являются необходимым компонентом симптоматического лечения сердечной недостаточности. Их применение приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказанности А),

В контролируемых рандомизированных исследованиях влияние диуретиков на симптомы и выживаемость больных не изучалось. Диуретики следует всегда назначать в комбинации с ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами (класс рекомендации I, уровень доказанности С).

Таким образом, эксперты рекомендуют назначать диуретики всем больным сердечной недостаточностью II-IV функционального класса. Влияние мочегонных средств на выживаемость таких пациентов не изучалось в длительных контролируемых исследованиях, однако их проведение нецелесообразно и неэтично, учитывая явный симптоматический эффект препаратов этой группы.

Кроме того, протоколы всех исследований ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов у больных застойной сердечной недостаточностью предполагали обязательное применение стандартных средств, прежде всего диуретиков.

В связи с этим монотерапия ингибитором АПФ или β-адреноблокатором обоснована только у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, например, после инфаркта миокарда.

При легкой сердечной недостаточности могут быть назначены тиазидные диуретики, однако по мере прогрессирования нарушений кровообращения обычно требуется применение петлевого диуретика. В эквивалентных дозах все петлевые диуретики вызывают сопоставимое увеличение диуреза.

Снижение их эффективности может быть связано с ухудшением функции почек или нарушением всасывания фуросемида в желудочно-кишечном тракте.

Возможные подходы к преодолению резистентности к петлевым диуретикам включают в себя увеличение их дозы, внутривенное введение (в том числе путем непрерывной инфузии), присоединение тиазида или спиронолактона (особенно при наличии гипокалиемии несмотря на прием ингибитора АПФ). В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2005 г.

) указано, что при снижении эффективности фуросемида его можно заменить на торасемид, так как биодоступность последнего не снижается у больных сердечной недостаточностью. Приведенное наблюдение подтверждает, что применение торасемида позволяет улучшить результаты лечения тяжелой сердечной недостаточности.

Главным преимуществом торасемида (Диувера) является высокая биодоступность, которая в разных исследованиях составляла 79-91% и превосходила таковую фуросемида (53%) [2]. Высокая и предсказуемая биодоступность определяет “надежность” диуретического действия торасемида.

Торасемид обладает достаточно длительным периодом полувыведения (3-5 ч), в то время как длительность периода полувыведения фуросемида, буметанида и пиретанида составляет около 1 ч [2]. Благодаря этому торасемид действует длительнее фуросемида. Торасемид биотрансформируется в печени с образованием нескольких метаболитов.

Только 25% дозы выводится с мочой в неизмененном виде (против 60-65% при приеме фуросемида и буметанида). В связи с этим фармакокинетика торасемида существенно не зависит от функции почек, в то время как период полувыведения фуросемида увеличивается у больных почечной недостаточностью.

Этот факт имеет важное значение, так как при наличии выраженного застоя крови по большому кругу кровообращения функция почек обычно ухудшается. Действие торасемида, как и других петлевых диуретиков, начинается быстро. При внутривенном введении оно достигает пика в течение 15 мин.

Доза торасемида 10-20 мг эквивалента 40 мг фуросемида. При увеличении дозы (до 200 мг) наблюдалось линейное повышение диуретической активности.

К настоящему времени опубликованы результаты ряда контролируемых клинических исследований торасемида, в которых его сравнивали с фуросемидом.

Например, в самом крупном исследовании TORIC (Torasemide In Congestive Heart Failure) изучали эффективность и безопасность торасемида 10 мг/сут и фуросемида 40 мг/сут или других диуретиков у 1377 больных хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса [3]. Торасемид по эффективности имел достоверные преимущества перед фуросемидом/другими диуретиками.

Так, функциональный класс по NYHA уменьшился у 45,8 и 37,2% больных двух групп соответственно (р=0,00017; рис. 2). Более того, лечение торасемидом привело к 2-кратному снижению летальности больных по сравнению с контролем (с 4,5 до 2,2%; р

Источник: //medi.ru/info/4579/

Диуретики в терапии хронической сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность диуретики

В связи с этим дегидратационная терапия играет основную роль в лечении большого количества пациентов с сердечной недостаточностью. Речь пойдет в первую очередь о преимуществах диуретиков пролонгированного действия.

Отвечает на сложные вопросы назначения мочегонных препаратов в повседневной практике Григорий Павлович Арутюнов, вице–президент Российского научного медицинского общества терапевтов, д.м.н., проф.
— Применение диуретиков приводит к блокированию реабсорбции натрия на разных уровнях почечных канальцев, вслед за Na+ пассивно следует вода.

В связи с этим, говоря о современных аспектах применения диуретиков, нельзя забывать о натрийурезе у здорового человека. Экскреция натрия с мочой прямо пропорциональна его количеству в организме, что сопровождается незначительным колебанием уровня Na+. На сегодняшний день известно, что уровень общего натрия в организме может возрастать, но не приводить к отекам.

Более того, у практически здоровых людей, имеющих постоянный уровень потребления соли, периодически происходит повышение общего уровня натрия, его депонирование, не приводящее, в свою очередь, к увеличению общего объема жидкости. Это создает дополнительную проблему на практике для врача, т.к.

на сегодняшний день не существует общедоступных методов, позволяющих оценить уровень депонирования Na+ у конкретного человека.

За сутки здоровый человек с мочой выделяет около 25 г плотных неорганических веществ, среди которых Na+ имеет показатели 130–261 ммоль/сут. Экскреция натрия с мочой зависит от:

  • среднего уровня потребления соли;
  • показателей артериального давления;
  • уровня активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА НАТРИЙУРЕЗ

Поскольку большинство диуретиков являются органическими кислотами или основаниями, в значительной степени связанными с белками, мочегонные активно секретируются в просвет проксимальных канальцев, где достигают точки приложения. Период полувыведения диуретиков определяется продолжительностью их действия и режимом дозирования.

При назначении петлевого диуретика с коротким периодом полувыведения наблюдается пикообразный натрийурез, а затем значительный последозовый антинатрийуретический период, связанный со снижением концентрации препарата в сыворотке крови.

Пикообразный натрийурез приводит к острому поражению почечных канальцев большим количеством натрия, причем эти изменения необратимы и при быстром и избыточном его выведении.

В проведенных нами исследованиях по применению Торасемида-IR был отмечен пик натрийуреза во временной точке 9:00 – 12:00 час., тогда как при применении Торасемида–SR (бритомара) пикообразного натрийуреза удалось избежать.

В одном из недавних исследований две дозировки петлевых диуретиков (Музолимин 20 мг и Торасемид 2,5 мг) были оценены как недиуретические.

Большинство других изученных дозировок петлевых диуретиков (Фуросемид 40 мг и Торасемид 5 и 10 мг) по суммарному 24–часовому натрийурезу оказались менее эффективными, чем тиазидные диуретики.

Фуросемид 80 мг и Торасемид 20 мг оказались единственной комбинацией, которая повысила 24-часовой натрийурез более чем на 60%.

Было выявлено, что экскреция Na+ с мочой вслед за однократным применением петлевого диуретика продолжалась несколько часов; через 5–6 час. натрийурез приблизился к уровню, сопоставимому с таковым плацебо.

То есть во временном промежутке с 6:00 до 24:00 час. даже Торасемид не эффективен, кумулятивность натрийуреза сопоставима с таковым у гидрохлортиазида именно за счет наличия натрийдиуретического периода.

Еще одним фактором, снижающим эффективность диуретической терапии, является “рикошетная” ретенция натрия, которая может привести к сохранению симптомов сердечной недостаточности и требует повторного введения препарата.

Проведение мочегонной терапии необходимо при ХСН.

Петлевые диуретики, с коротким периодом полувыведения, резко увеличивают концентрацию Na+, попадающего в дистальные почечные канальца, что приводит к активации тубулогломерумерной обратной связи.

В результате выделяется аденозин, происходит сужение афферентной артериолы и снижение почечного кровотока, а также повышение реабсорбции натрия. Это состояние “рикошета” характерно для диуретиков с коротким периодом полувыведения (фуросемид).

Было проведено исследование по изучению ретенции натрия (Na+) путем сравнения двух форм мочегонных препаратов с разной скоростью высвобождения: Торасемид–IR и Торасемид–SR. При применении IR можно соблюдать резкий подъем ретенции натрия с 9:00 до 15:00 час.

, восстановление реабсорбции происходит с 24:00 до 03:00 час., т.е. в течение примерно 10 час. после применения диуретика с коротким периодом полувыведения наблюдается усиление реабсорбции Na+. Однако при применении SR такого эффекта не отмечалось.

Полученные нами результаты полностью соответствуют результатам ранее проведенных фармакологических исследований.

Торасемид–SR имеет более низкую скорость абсорбции и длительный период полувыведения, в связи с чем на его фоне отмечается более эффективный и постоянный натрийурез в период более активного перорального употребления соли (дневные и вечерние часы). Из ранее проведенных исследований известно, чем меньше период полувыведения петлевого диуретика, тем более неблагоприятен прогноз для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В нашем исследовании Торасемид–IR, обладающий более длительным периодом полувыведения, чем Фуросемид, не лишен этого нежелательного эффекта.

Предотвратить это состояние можно с помощью в/в введения диуретика (как пример, Фуросемид), тем самым, обеспечив его постоянную концентрацию в крови.

Следует учитывать, что постоянное в/в капельное введение диуретика не всегда возможно, и нежелательно проводить его в течение длительного времени. В данном случае помогут мочегонные с еще более увеличенным периодом полувыведения препарата.

Одним из самых неблагоприятных факторов, которые, возможно, приведут к худшему сердечно-сосудистому прогнозу у соль–чувствительных пациентов, является изменение суточного профиля артериального давления (АД).

В ходе проведения исследований было установлено, что изменение профиля АД было связано с изменением суточного колебания натрийуреза у соль-чувствительных пациентов.

Риск развития неблагоприятного профиля АД у них составил 83,3%.

Еще одной проблемой, связанной с пикообразным натрийурезом, является изменение параметров центральной гемодинамики (ЦГД), поскольку ретенция натрия в последиуретический период приводит к отложению его на стенках сосудов и повышению их жесткости.

При изменении ЦГД у пациентов при высоко- и низкосолевой диете меняется индекс ИА (отношение ударной волны, возникающей во время увеличения давления в аорте, к отраженной волне).

Установлено, что на фоне применения Торасемида–SR и Торасемида–IR происходит улучшение показателей центрального АД, ИА, СПВ (скорости пульсовой волны). Причем выявленные улучшения ЦГД, длительно сохраняющиеся, зафиксированы в группе пациентов, принимающих препарат “Бритомар” (Торасемид–SR).

Больные, получающие Торасемид–IR, имели менее выраженное улучшение показателей ЦГД. Клинически установлено, что Бритомар меняет жесткость сосудов в лучшую сторону.

Влияние высокосолевой диеты на ЦГД:

  • увеличение потребления Na+Cl¯ независимо от повышенного АД влияет на жесткость артерий;
  • увеличение потребления натрия приводит к увеличению роста объема как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости, что вызывает повышение общего периферического сосудистого сопротивления;
  • высокое содержание Na+ влияет на активацию РААС, это создает условия возникновения воспалительного процесса, инактивируя механизм сосудистого резерва (ремоделирования) не только в центральных сосудах, но и в периферических артериях.

Как известно, многие гормоны влияют на жесткость сосудов. Ангиотензин II стимулирует выработку коллагена, что угнетает синтез оксида азота, а также снижает синтез эластина. Ангиотензин II стимулирует выработку цитокинов и фактора роста, что может вызвать воспаление сосудистой ткани.

Альдостерон делает сосуды жесткими, способствует фиброзу. В ответ на поступление натрия усиливается тонус мышечного слоя сосуда, уменьшается синтез эластина. Na+ ухудшает функцию эндотелия за счет сокращения выработки оксида азота.

В мире широко изучается связь натрийуреза с показателями ЦГД, однако не уделяется должного внимания пациентам с уже сформированной сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертензии.

Уже с первых этапов развития ХСН начинается повышение реабсорбции Na+ и воды, что приводит к повышению осмолярности плазмы, затем снижается почечный кровоток. Следовательно, задержка натрия — главный патологический процесс, т.к. развивается задолго до снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Особенно важно это в аспекте того, что больным с ХСН часто назначаются петлевые диуретики, т.к. они способны вызывать наиболее выраженный натрийурез.

Как известно, диуретики оказывают негативное действие на почки, в которых уже имели место негативные изменения, связанные с ХСН. Также их эффект уменьшается со временем из-за компенсаторной задержки натрия, которая связана с их коротким периодом полувыведения.

Итак, терапия мочегонными препаратами может стабилизировать функцию почек, следовательно, способна замедлить прогрессирование ХСН, тем самым, продлить жизнь пациентам.

Нельзя забывать о том, что интенсивная, бесконтрольная терапия диуретиками в большинстве случаев приводит к повреждению почек, снижению СКФ, повышению уровня креатинина, росту реабсорбции Na+, развитию резистентности к мочегонным препаратам.

В связи с вышесказанным необходимо тщательно изучить влияние назначаемого лекарственного препарата, применяемого при лечении ХСН, на функцию почек, т.к. она может в определенной ситуации ухудшится вследствие неверно выбранной терапии.

Пять правил назначения диуретиков при ХСН:

  • терапия начинается только при наличии симптомов нарушения кровообращения;
  • назначение диуретиков должно происходить в комбинации с существующей терапией ингибиторами АПФ и бета–адреноблокаторами;
  • мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме; перерыв в приеме диуретиков может привести к гиперактивации нейрогуморальной системы и росту уровня нейрогормонов, вызывая, тем самым, прогрессирование ХСН;
  • назначение диуретиков идет “от слабейшего к сильнейшим”;
  • при достижении клинического эффекта (снижение проявлений симптомов нарушения кровообращения, увеличение толерантности к фазе нагрузок), начинается титрация “на понижение”.

Табл. Применение препаратов–диуретиков

ПрепаратСтартовая доза, мгМаксимальная доза, мг
Фуросемид20–40250–500
Торасемид5–10100–200
Гидрохлортиазид12,5–2550–70
Индапамид2,55

По материалам симпозиума в рамках XI Национального конгресса терапевтов

Данченко Ольга

07.04.2017

Источник: //mosapteki.ru/material/diuretiki-v-terapii-xronicheskoyo-serdechnoyo-nedostatochnosti-8381

Сердечная недостаточность : лечение ( мочегонные средства )

Застойная сердечная недостаточность диуретики

Cодержание темы “Сердечная недостаточность”:
-Сердечная недостаточность : определение.
-Сердечная недостаточность: причины (этиология).
-Сердечная недостаточность : виды (классификация).
-Сердечная недостаточность : другие виды (классификации).
-Сердечная недостаточность : клиника.

-Сердечная недостаточность : признаки.
-Сердечная недостаточность : лечение ( режим ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( сердечные гликозиды ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( симпатомиметики ).
-Сердечная недостаточность : лечение ( мочегонные средства ).

-Сердечная недостаточность : лечение ( вазодилятаторы ).
-Сердечная недостаточность : лечение при рефрактерной сердечной недостаточности.
-Сердечная недостаточность : Отек легких. Лечение.

В настоящее время имеется целый ряд разнообразных мочегонных средств, прием которых пациентами с умеренной сердечной недостаточностью практически во всех случаях бывает эффективном.

Однако при тяжелых формах сердечной недостаточности подбор мочегонных средств более сложен и требует учета состояния электролитного баланса сыворотки крови. Необходимо избегать избыточного введения этих препаратов, поскольку возникающая гиповолемия может привести к снижению сердечного выброса, нарушению функции почек, развитию тяжелой слабости и сонливости.

Тиазидовые препараты широко используют в клинической практике, что объясняется их эффективностью при пероральном приеме.

У больных с легкой или умеренной хронической сердечной недостаточностью длительный прием хлоротиазида и многих его аналогов позволяет полностью отменить или сделать менее строгими ограничения в приёме натрия с пищей, хотя соленые продукты и хлеб все же следует исключить. Тиазиды хорошо всасываются после перорального введения.

Пик действия хлоротиазида и гидрохлортиазида отмечают через 4 ч после приема, а повышенное мочеоотделение сохраняется в течение 12 ч. Тиазидовые диуретики уменьшают реабсорбцию ионов натрия и хлоридов а первой половине дистального извитого канальца и в кортикальной части восходящего колена петли нефрона (петли Генле).

Не происходит также и реабсорбции воды. Тиазиды не способны увеличить клиренс свободной воды, а в некоторых случаях даже снижают его. Это подтверждает гипотезу о том, что данные препараты селективно угнетают реабсорбцию хлористого натрия в дистальном кортикальном сегменте, где обычно происходит разведение мочи (гл. 218).

Результатом может стать экскреция гипертонической мочи и развитие дилюционной гипонатриемии. Вследствие повышенного поступления ионов натрия к дистальному нефрону усиливается натрий-калиевый ионный обмен, приводящий к калийурезу. Тиазиды являются слабыми ингибиторами карбоангидразы.

Поэтому эти их свойства можно не учитывать при рассмотрении механизма диуретического действия. В отличие от диуретиков, влияющих на процессы на уровне петли, стимулируя экскрецию кальция, тиазиды обладают противоположным действием. Эти препараты эффективны при лечении больных с сердечной недостаточностью лишь до тех пор, пока скорость гломерулярной фильтрации превышает 50 % нормальных величин.

Хлоротиазид назначают в дозах до 500 мг каждые 6 ч. В настоящее время существует множество производных этого вещества, но их дозировка и продолжительность действия принципиально не отличаются от прототипа, в результате чего они не имеют больших преимуществ перед ним. Исключение составляет оксодолин, который можно вводить 1 раз в сутки.

Наиболее важными побочными метаболическими последствиями длительного введения тиазидов являются истощение запасов ионов калия в организме и развитие метаболического алкалоза.

Последний возникает в результате повышенной секреции водородных ионов, замещающих ионы калия внутри клетки и усиливающих проксимальную канальцевую реабсорбцию фильтрующегося бикарбонатного аниона НСО3- в случае развития относительного уменьшения внеклеточного объема жидкости.

Аналогичным действием обладают метозалон (Metozalone) и диуретики, влияющие на функцию петли нефрона (петли Генле). Все эти препараты могут усугублять интоксикацию препаратами наперстянки, повышая опасность развития тяжелых осложнений, вызывая утомляемость и сонливость. Профилактика гипокалиемии включает пероральный дополнительный прием хлорида калия.

Однако его раствор имеет неприятный вкус, а больным с почечной недостаточностью он может быть даже опасен. Вот почему во избежание тяжелой гипокалиемии предпочтение следует отдавать периодическому введению мочегонных средств, например пропуская их прием каждые третьи сутки, и использовать дополнительно калийсберегающие препараты, такие как спиронолактон или триамтерен.

К другим побочным эффектам тиазидов относятся уменьшение экскреции мочевой кислоты с последующим развитием гиперурикемии, а также повышение уровней глюкозы в крови, что иногда может спровоцировать гиперосмолярную кому при плохой коррекции диабета у пациента. Имеются также сообщения о появлении кожных высыпаний, тромбоцитопении и гранулоцитопении при приеме тиазидных мочегонных.

Механизм и выраженность действия метозалона сходны с таковыми тиазидовых препаратов. Имеются сообщения о его эффективности при умеренной почечной недостаточности. Обычная доза составляет 5- 10 мг/сут.

Фуросемид, буметанид (Bumetanide) и этакриновая кислота – так называемые “петлевые” диуретики-имеют сходные физиологические свойства, но разное химическое строение.

Являясь чрезвычайно мощными, эти препараты обратимо угнетают реабсорбцию натрия, калия и хлоридов на уровне толстого восходящего колена петли нефрона (петли Генле), что, видимо, связано с блокадой котранспортной системы мембран, выстилающих ее просвет.

Эти препараты могут индуцировать дилатацию сосудов коркового слоя почек и ускорять процесс мочеобразования, который достигает 25 % величины скорости гломерулярной фильтрации.

В то время как другие мочегонные средства теряют свою способность усиливать мочеотделение по мере восстановления нормального объема крови, препараты этой группы остаются эффективными, несмотря на выведение избыточного количества внеклеточной жидкости.

Основные побочные действия их обусловлены большим мочегонным потенциалом, который в редких случаях может привести к заметному сокращению объема плазмы крови, циркуляторному коллапсу, снижению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, развитию преренальной азотемии. Активная экскреция с мочой хлоридов, ионов натрия и водорода сопровождается метаболическим алкалозом. Как и при назначении тиазидов, введение препаратов данной группы может осложниться гипокалиемией, гипонатриемией, а в ряде случаев гиперурнкемией и гипергликемией. Реабсорбция свободной воды снижена.

Все эти препараты хорошо всасываются при пероральном приеме и выводятся из организма с желчью и мочой. Возможно также их внутривенное введение. При приеме этих препаратов могут развиться такие побочные явления, как слабость, тошнота и головокружение. Этакриновая кислота может вызывать кожные высыпания и гранулоцитопению, а также транзиторную или постоянную глухоту,

Эти чрезвычайно мощные диуретики можно использовать при всех формах сердечной недостаточности, в частности при сердечной недостаточности и отеке легких, не поддающихся другим методам лечения.

Их эффективность была продемонстрирована у больных с гипоальбуминемией, гипонатриемией, гипохлоремией, гипокалиемией и при замедлении гломерулярной фильтрации.

Они обеспечивают диурез в тех случаях, когда тиазидовые диуретики и антагонисты альдостерона по отдельности или в комбинации оказываются неэффективными.

У больных с рефрактерной сердечной недостаточностью действие фуросемида, буметанида и этакриновой кислоты может быть усилено при их внутривенном введении и дополнительном назначении тиазидов, ингибиторов карбоангидразы, осмотических диуретиков и калийсберегающих диуретиков – спиронолактона, триамтерена и амилорида.

Препараты последней группы действуют на собирающие протоки, находящиеся в корковом слое почки. Выраженность их мочегонного эффекта незначительна, вследствие чего их редко назначают по отдельности. Однако калийсберегающие свойства делают их чрезвычайно ценными при использовании в сочетании с более сильными калийуретиками, “петлевыми” диуретиками и тиазидами.

Как указано ниже, эти препараты делятся на два класса.

Антагонисты альдостерона. 17-Спиронолактоны структурно похожи на альдостерон.

Они действуют на уровне дистальной половины извитых канальцев и корковой части собирающих протоков, конкурентно подавляя активность альдостерона, что приводит к блокаде обмена ионов натрия с ионами калия и водорода в дистальных канальцевых и собирательных протоках.

Эти препараты вызывают натрийурез, который в отличие от тиазидовых диуретиков, этакриновой кислоты и фуросемида сопровождается сохранением калия в организме.

Несмотря на то что вторичный гиперальдостеронизм встречается у ряда больных с застойной сердечной недостаточностью, спиронолактоны эффективны даже при нормальных концентрациях альдостерона в сыворотке крови. Альдактон А можно назначать по 25- 100 мг 3 – 4 раза в сутки перорально.

При такой схеме приема максимальный эффект можно ожидать не раньше, чем через четыре дня. Наиболее эффективны спиронолактоны при их назначении в сочетании с тиазидовыми и “петлевыми” диуретиками. Противоположно влияя на уровни калия в моче и сыворотке крови, эти препараты позволяют обеспечить выделение натрия без сопутствующей гипер- или гипокалиемии. Кроме того, поскольку спиронолактон, триамтерен и амилорид действуют на уровне дистальных канальцев, их целесообразно назначать с одним из диуретиков, влияющих на более проксимальные участки нефрона.

Больным с гиперкалиемией, почечной недостаточностью или гипонатриемией спиронолактон следует назначать только в комбинации с другими мочегонными средствами. К известным побочным эффектам относятся тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, ментальные расстройства, сонливость, гинекомастия и эритематозные высыпания.

Триамтерен и амилорид. Как и спиронолактоны, эти препараты влияют на почки, блокируя реабсорбцию натрия и вторично угнетая секрецию калия в дистальных канальцах. Однако основной механизм их действия отличен от присущего спиронолактонам, поскольку они сохраняют свою активность у животных и после адреналэктомии.

Следовательно, их активность не зависит от присутствия альдостерона. Эффективная доза триамтерена составляет 100 мг при приеме 1 – 2 раза в сутки; амилорида – 5 мг/сут. Побочные эффекты – тошнота, рвота, диарея, головные боли, гранулоцитопения, эозинофилия, кожные нысыпания. Химическая структура триамтерена и амилорида различны, их диуретическая мощность невелика.

Препараты в равной степени предотвращают развитие гипокалиемии, характерной для применения тиазидов, фуросемида и этакриновой кислоты. Некоторые мочегонные средства в одной капсуле содержат комбинацию тиазида с триамтереном или амилоридом.

Их целесообразно назначать тем больным, у которых под влиянием тиазидов развилась гипокалиемия, но не следует использовать при нарушенной функции почек и/или гиперкалиемии. Выбор мочегонного средства.

Перорально вводимые тиазиды или метоззлон являются препаратами выбора при лечении больных с хроническими сердечными отеками легкой или умеренной степени выраженности без сопутствующей гипергликемии, гиперурикемии или гипокалиемии.

Спиронолактоны, триамтерен и амилорид не обладают выраженным мочегонным эффектом при назначении их без каких-либо других препаратов с аналогичным действием. Однако они потенцируют эффект таких диуретиков, как тиазидовые и “петлевые”.

В то же время у лиц с сердечной недостаточностью и тяжелым вторичным гиперальдостеронизмом спироколактон может быть довольно эффективен. Этакриновая кислота, буметанид или фуросемид, назначенные по отдельности или в сочетании со спиронолактоном или триамтереном, являются препаратами выбора у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, устойчивой к воздействию других мочегонных средств. При очень тяжелой форме сердечной недостаточности рекомендуют использовать комбинацию тиазидового, “петлевого” (этакриновая кислота или фуросемид) и калийсберегающего препаратов (спиронолактон, триамтерен или амилорид).

->

Источник: //meduniver.com/Medical/Therapy/129.html

Мудрый Врач
Добавить комментарий